Робота пульмонального клапана: показники та їх тлумачення

Що являє собою легеневий клапан і де він знаходиться?

Пульмональний (ПК) або клапан легеневої артерії (КЛА) – анатомічна структура, що відокремлює порожнину правого шлуночка від легеневого стовбура. Останній бере участь у освіті малого кола кровообігу, доставляючи венозну кров у легені через систему дрібних артерій та капілярів.

По відношенню до зовнішніх орієнтирів клапан легеневого стовбура розташовується в області прикріплення хряща 3-го ребра до грудинної кістки зліва (точка аускультації роботи ПК).

Структурні складові:

3 півмісячні заслінки (стулки): передня, ліва, права;
3 синуси («пазухи»);
фіброзне кільце, основною функцією якого є опорний каркас для стулок.

Заслінки формою нагадують кишені, прикріплені до фіброзному кільцю, вільні краї яких спрямовані до просвіту судини. Лінії змикання стулок називаються комісурами. Потовщення у центральній частині заслінки – вузлики Морганьї.

Стулки утворені трьома шарами:

шлуночковий (вентрикулярний);
серединний (губчастий);
синусовий (фіброзний).

Найбільшу товщину стулки мають у місця прикріплення до фіброзного кільця, звужуючись у центральному напрямку. Клапанні структури постачаються кров'ю за допомогою окремих артерій, що відходять від легеневого стовбура.

Гістологічна будова фіброзного кільця і стулок подібна до структур ендокарда – внутрішньої сполучнотканинної оболонки серця. Верхній шар представлений тонким епітелієм, який захищає поверхню ПК від утвору кров'яних згустків. Еластичні та колагенові волокна нижнього шару забезпечують щільність та розтяжність.

Синуси (або пазухи) - простір між стулками і стінкою судини, назва кожної співвідноситься з заслінкою, що формує. Ділянка стінки артерії, що утворює синус, має розвинений середній шар з гладком'язових клітин та сполучнотканинних елементів. Останній стоншується до основи пазухи за рахунок зменшення кількості міоцитів.

Фіброзне кільце – тяж трикутного перерізу із щільної сполучної тканини, що складається з колагену (основний компонент), еластину та незначної кількості хрящових елементів. Структури кільця продовжуються в середньому шарі стулок.

У процесі ембріогенезу ПК розвивається з мезенхіми, будучи частиною «шлуночкового шляху, що виносить».

Гемодинаміка

Головна функція пульмонального клапана серця – забезпечення одностороннього струму крові в системі малого кола та запобігання поверненню (регургітації) з легеневого стовбура у правий шлуночок.

У період систоли (момент скорочення серця) тиск у ПЗ перевищує показники в артеріях, тому клапан знаходиться у відкритому стані, заслінки притискаються до стінки судини. Коли настає діастола (розслаблення), кров спрямовується у зворотному напрямку, затікає в синуси, внаслідок чого відбувається змикання стулок.

Нормальні показники роботи

Для вивчення функціонування КЛА на первинному етапі застосовується загальний клінічний огляд пацієнта. Характерні ознаки порушень:

задишка;
пульсація шийних вен;
блідість або синюшність вірніше частини тіла;
при аускультації – додаткові шуми у точці проекції клапана.

Постановка остаточного діагнозу та вибір адекватної тактики лікування залежить від результатів інструментальних методів, які об'єктивно оцінюють стан цієї структури. Найбільш поширені дослідження: електрокардіографія (ЕКГ) та ехокардіографія (ехоКГ).

ЕКГ

Специфічних електрокардіографічних ознак вад ПК не існує. Зміни на ЕКГ виникають з появою симптомів серцевої недостатності, обумовленої клапанним дефектом.

При регургітації або стенозі пульмонального клапана розвивається гіпертрофія правого шлуночка, яку на ЕКГ встановлюють у порівнянні зі станом лівих відділів.

Різко виражена гіпертрофія ПЖ (маса більша за лівий):

шлуночковий QRS-комплекс представлений q-R або просто R у грудному відведенні V₁;
у V₆ комплекс QRS деформований у r-S, R-S (зрідка – R-s);
ступінь гіпертрофії відображає висота зубця R в V₁ і глибина S в V₆ – чим більша різниця між ними, тим суттєвіше збільшення міокарда;
сегмент ST у V₁ знаходиться під ізолінією, зубець Т-негативний;
у V₆ST розташований над ізолінією, Т-позитивний.

Гіпертрофія середньої тяжкості (маса ПШ менша від лівого, проте проведення імпульсу уповільнено):

QRS-комплекс вV₁ спостерігається у вигляді rsR або rSR;
V₆ деформація у qRS.

Помірна гіпертрофія представлена деформацією комплексу QRS:

у V₁ - rS, RS, Rs;
у V₆ - qR;
амплітуда зубця R V₁ збільшено;
зубці S у V₁ і R в V₆ - Знижено.

Усунення електричної осі серця вправо відзначається при кожній стадії гіпертрофії.

ВІДЛУННЯ

Ультразвукове дослідження серця вважається золотим стандартом діагностики вад ПК. Метод дозволяє вивчити анатомічні особливості та функціональний стан клапанів. Для візуалізації внутрішньої гемодинаміки застосовують режим доплерівської ехоКГ.

Пульмональний клапан на ВІДЛУННЯ зображується у формі трипластинчастої освіти, елементи якого під час систоли ПЗ згинаються в просвіт судини.

Нормативні показники ПК:

структура – нормоехогенна, однорідна;
пікова швидкість кровотоку – 0,5-1,0 м/с;
середній градієнт тиску – до 9 мм рт. ст.;
діаметр просвіту – 11-22 мм.

Під час УЗД вивчають будову КЛА, наявність патологічних утворень. Основні зміни при різних вадах представлені в таблиці.

Стеноз КЛА	Недостатність (регургітація)
структурні порушення заслінок (кальцинування, фіброз); збільшення швидкості кровотоку; підвищення градієнта тиску; гіпертрофія правого шлуночка та дилатація його порожнини	порушення структури; розширення початкового відділу легеневого стовбура; дилатація порожнини ПЗ; випинання міжшлуночкової перегородки; наявність регургітації

Висновки

Клапан легеневої артерії відіграє значну роль у потриманні нормальної гемодинаміки малого кола кровообігу та діяльності правих відділів серця. У разі набутих, генетично обумовлених дефектів виникає недостатність або стеноз КЛА, які сприяють розвитку правошлуночкової гіпертрофії та дилятаційної кардіоміопатії. Золотий стандарт діагностики патологій – ехокардіографія.