Нормальні показники серцебиття плода, діагностика та лікування відхилень

Коли у плода з'являється серцебиття і на якому терміні його можна почути

Жінки, які довго намагаються завагітніти і нарешті отримують заповітні 2 смужки на тесті, приходячи до мене на прийом, жваво цікавляться, на якому терміні вже може бути чути серцебиття плода на УЗД, і засмучуються, якщо на 5.5—6-му тижні ще не вдається його зловити.

Серце формується вже 3-го тижня після зачаття. Спочатку це трубчастий орган, який згодом ділиться на 4 камери.

Перші скорочення відбуваються, коли розмір зародка 3-4 мм (приблизно на 21 добу після запліднення). На п'ятому тижні це ще слабке аритмічне биття, яке не реєструється УЗД-датчиками. У цей період ритм задає група клітин, що згодом формують синоатріальний вузол. Але з 6.5 тижнів ритм налагоджується і утворюється серцебиття у плода з частотою понад 100 ударів на хвилину.

При екстракорпоральному заплідненні (ЕКО) відлік ведеться з дня пересадки ембріонів у порожнину матки (тоді серцебиття можна вловити через 5-5.5 тижнів після процедури). Контроль за розвитком вагітності на ранніх стадіях таких жінок проводиться за допомогою динамічної оцінки рівня ХГЛ.

Далі швидкість биття маленького серця поступово зростає до 8-12-го тижня (до 170/хв), потім, до 6 місяців, встановлюється на рівні 140 ударів на хвилину.

До 19 тижня на швидкість скорочень вегетативна нервова система не впливає. Але з 20-ї у відповідь на рухи дитини в матці рефлекторно уповільнюється ЧСС. А прискоренням ритму в період неспання малюк реагує лише з 28-29-го тижня.

Характеристики

Протягом усієї вагітності за характеристиками ритму плода можна, не втручаючись в організм жінки, стежити за розвитком, фізичним станом дитини, вчасно помітити порушення та призначити терапію.

Фізичні особливості ЧСС ембріона

ЧСС плода – варіабельна величина. Ритм змінюється постійно: при рухах дитини в утробі, під час відпочинку, після їди мамою, як реакція на падіння глюкози в сироватці.

У зв'язку з особливостями системи кровообігу ембріона на різних стадіях гестації серцебиття визначається кількома факторами:

• етапом формування камер серця;
• наявністю структурних аномалій;
• вростанням волокон автономної нервової системи у міокард;
• зміною циклу відпочинку/активності плода;
• рівнем глюкози у крові матері;
• кількістю гемоглобіну у крові;
• станом матково-плацентарного кровотоку;
• наявністю компресії пуповини;
• станом навколоплідних вод;
• загальним станом здоров'я матері.

Таблиця нормальних показників на різних термінах

ЧСС плода змінюється залежно від термінів вагітності. До 9-10 тижнів частота прогресивно зростає до 170-180/хв., а потім, до 33-го тижня, поступово стабілізується на позначці 140-160/хв.

Таблиця норм серцебиття плода по тижнях вагітності

Деякі мої пацієнтки намагаються по ЧСС плода під час першого УЗД визначити стать майбутньої дитини. Вони спираються на теорію, що серце дівчинки б'ється з частотою 150-160 за хвилину, а хлопчика - 140-150. Але з точки зору медицини, а також моїх спостережень шанси таким чином вгадати підлогу дорівнюють 50%: на ритм ембріона впливає безліч факторів, і ніяк не його статева приналежність. Тим більше, ці цифри не вкладаються в табличні норми серцебиття плода по тижнях, що відповідають терміну проведення першого УЗД-скринінгу.

Як прослухати серцебиття плода

Оцінити показники серцевої діяльності плода можна за допомогою:

• УЗД (на ранніх термінах інтравагінальним датчиком, далі - трансабдомінальним);
• кардіотокогафії (КТГ);
• фетальної доплерометрії;
• пряма аускультація стетоскопом.

Визначення в домашніх умовах

Сучасні розробки в галузі медичного обладнання пропонують портативні прилади, які записують ЧСС плода — фетальні монітори.

Цей апарат дозволяє незалежно від часу і місця визначити показники серцевої діяльності малюка або просто насолодитися звуком серця, що б'ється.

Конструкція доплера дуже проста:

• невеликого розміру корпус з цифровим дисплеєм та кнопками регуляції звуку, запису та відтворення, який отримує живлення від батарейок;
• безпосередньо датчик, що з'єднується з базою дротом;
• навушники.

Визначити серцебиття за допомогою фетального монітора можна вже з 12-го тижня вагітності.

Вартість таких приладів у Росії – від 2 до 7 тисяч рублів. Більш дорогі моделі можуть передавати звукові хвилі до матки. Виробники пропонують, програючи повільну музику, заспокоювати розлюченого малюка в утробі.

Як використовувати стетоскоп і що це таке

Акушерський (фетальний) стетоскоп - найпростіший прилад для визначення функціонального стану дитини та діагностики дистресу плода, що є у кожній жіночій консультації.

Аускультація живота вагітної проводиться з II триместру під час кожного візиту до акушер-гінеколога.

Під час аускультації акушер-гінекологом живота вагітною стетоскопом, крім серцевих тонів дитини, прослуховуються:

• перистальтичні шуми кишечника та матки;
• звук руху крові судинами пуповини;
• рухи, поштовхи плода;
• биття черевного відділу аорти (має повністю збігатися з пульсом вагітної).

Причини, що ускладнюють вислуховування ЧСС:

• значний жировий прошарок передньої черевної стінки;
• прикріплення плаценти на передній стінці матки;
• багатоводдя.

Техніка виконання: дослідження проводиться, коли вагітна лежить на спині. Перед прослуховуванням я визначаю положення, позицію, вид та передлежання плода (його розташування в матці щодо родових шляхів). Від цього залежить місце, куди слід прикладати стетоскоп. Найкраще серцебиття чути збоку спинки плода, між його лопаток.

Фетальний стетоскоп широким кінцем притискають до живота, а другим щільно до вуха. Визначаються ясність, ритмічність серцевих тонів, що підраховується ЧСС за 1 хвилину.

Також прослухати серцеві тони можна за допомогою стандартного фонондоскопа.

УЗД

Ультразвукове дослідження під час вагітності – вкрай важливий та достовірний метод діагностики аномалій плода, контролю його розвитку, визначення тактики розродження.

Це безпечне для матері та плода, швидке, доступне та інформативне дослідження, проведення якого не потребує попередньої підготовки (за винятком повного сечового міхура на ранніх термінах вагітності).

Оцінка ЧСС плода під час УЗД найбільшу актуальність має до ІІ триместру. Далі серцебиття прослуховується стетоскопом та КТГ.

Крім ритму, при ультразвуковому дослідженні на різних термінах гестації визначаються:

• кількість, положення та прикріплення плодового яйця;
• розміри, функціональний стан плаценти та пуповини;
• кількість навколоплідних вод;
• розміри, вага дитини; наявність синдрому внутрішньоутробної затримки розвитку;
• становище, позиція, вид та передлежання плода (головне, тазове, поперечне, косе);
• візуалізуються всі внутрішні органи, що дозволяє на ранньому терміні визначити різні аномалії розвитку та хромосомні патології;
• стан шийки матки.

Дані, отримані при УЗД-дослідженні, спільно з КТГ дозволяють визначити біофізичний профіль плода - інтегрований показник, що максимально точно прогнозує можливу внутрішньоутробну загибель ембріона.

Від суми балів безпосередньо залежить подальша тактика:

• 12-8 - нормальний стан плода;
• 7-6 - сумнівний результат (можлива гіпоксія), динамічне спостереження, щоденні КТГ, підрахунок ворухів, доплерометрія матково-плацентарного кровотоку в динаміці;
• менше 5 - важкий дистрес плода, загроза антенатальної загибелі дитини, негайне розродження.

Кардіотокографія: опис методу та його інформативність

КТГ - це метод оцінки стану дитини за допомогою паралельної реєстрації серцебиття малюка та скоротливої ​​діяльності матки. Це доступний неінвазивний спосіб ранньої діагностики порушень фетоплацентраного кровообігу та контролю лікування.

Результат моніторингу представляється спеціально розграфленому аркуші як двох кривих. Сучасні кардіотокографи оснащені функцією механічної реєстрації рухів плода.

Вегетативна іннервація серця дозріває до 32-го тижня гестації. Тому прискорення (акцелерація) та уповільнення (децелерація) на КТГ, записаній до III триместру, можуть зумовлюватися лише впливом материнського організму та внутрішньоутробних умов на синоатріальний вузол.

КТГ, записана після 32 тижня, досягає максимальної діагностичної значущості в оцінці функціонального стану плода. У цей період дозрівають міокардіальний рефлекс, режим сну та неспання.

Процедура КТГ проводиться не менше 40 хвилин, тому що необхідно досліджувати серцеву діяльність дитини саме в період її активності. Тривалість сну малюка коливається в інтервалі 15-30 хвилин, і в цей час показники збігатимуться з такими при порушенні його стану.

Реєструвати КТГ можна у позиції лежачи або напівсидячи. Вагітній на живіт у проекції спинки плода кріплять датчик (при подвійні - по одному на кожну дитину), а в руки дають кнопку, яку вона повинна натискати, як тільки відчує ворушіння плода (стусани, повороти, потягування). Це допоможе краще оцінити варіабельність ЧСС.

За результатами КТГ оцінюються:

• базальний ритм (усереднена ЧСС за 10 хвилин виміру);
• варіабельність (ступінь відхилень від базального ритму) - підраховуються кількість та амплітуда миттєвих осциляцій;
• акцелерації (прискорення ЧСС на 15 уд./хв. та більше тривалістю понад 15 секунд);
• децелерації (уповільнення ритму) – типи Dip1, 2, 3.

Отримані показники переводять у бали відповідно до критеріїв Фішера (рис.).

Ознаки нормальної КТГ:

• базальна ЧСС 110-150/хв.;
• варіабельність 5-25 уд./хв.;
• відсутність децелерацій;
• понад 2 акцелерації за 10 хвилин.

Якщо перераховані вище критерії дотримані протягом 20 хвилин, КТГ далі не записується.

Тактика ведення вагітної в залежності від кількості балів:

1. 9-12 - стан задовільний. Загрози плоду немає.
2. 6-8 - ознаки гіпоксії плода. Реєстрацію КТГ проводитиме щодня.
3. 0-5 - виражений дистрес плода, загроза антенатальної загибелі. Термінова госпіталізація та розродження.

За сумнівних результатів КТГ додатково проводяться функціональні проби, що дозволяють оцінити резервні можливості системи кровообігу плода та підвищити достовірність діагностики.

1. Нестресовий тест (НСТ). Відстеження змін ЧСС плода у відповідь на його ж рухи, тим самим оцінюється робота міокардіального рефлексу та, відповідно, нервової системи малюка. Відсутність реакції серцевого ритму є показанням до окситоціонного тесту.
2. Окситоциновий контрактильний тест. Відстеження реакції серця плода у відповідь на маткові скорочення.
3. Тест зі звуковою стимуляцією. Використовуючи віброакустичну систему, лікар будить сплячого малюка, тим самим потенційно збільшуючи його активність та інформативність дослідження та знижуючи частоту хибнопозитивних результатів КТГ.

Але варто зазначити, що кардіотографія реєструє порушення тільки в момент запису, а бальна система має достовірність близько 75%. Для прогнозу результату вагітності ці дані можна використовувати у комплексі коїться з іншими діагностичними методами.

Як не пропустити патологію: часті ознаки проблем

Зазвичай аускультація акушерським стетоскопом та КТГ на прийомі у гінеколога можуть вчасно виявити порушення серцевої діяльності плода.

У разі ускладненого перебігу вагітності з другого триместру жінка може щодня вести щоденник ворушіння плода (тест Пірсона). Він допомагає стежити за станом малюка, щоб вчасно звернутися по медичну допомогу.

Якщо за 12 годин дитина ворушиться менше ніж 10 разів, варто негайно звернутися до лікаря.

Клінічний випадок

Пацієнтка Б., 26 років, спостерігалася у мене щодо 1-ї вагітності. Клінічні аналізи під час постановки на облік були в нормі. I та II скринінги патології не виявили. За результатами УЗД терміном 32—33 тижні визначався один плід у головному предлежании, розвиток якого підтверджувало термін гестації, структурних аномалій не виявлено. Добавки у вазі та об'ємі живота, висота стояння дна матки відповідали належним. Під час візиту на термін 34-35 тижнів за результатами КТГ пацієнтка отримала 9 балів. Для перестрахування я попросила її вести щоденник ворушіння плода та пояснила, коли потрібно звернутися за допомогою.

На третю добу вимірювань за 12 годин вагітна відчула лише 7 поштовхів та прийшла на позаплановий прийом. На КТГ були помічені ознаки гіпоксії та дистресу плода. Пацієнтка терміново направлена ​​в перинатальний центр, де було діагностовано обвите пуповини з компресією її судин та виконано екстрене кесарів розтин. Народився хлопчик вагою 2250 г, зріст 46 см, оцінка за шкалою Апгар 5-7. Виписаний додому за 21 день.

Також відносно недорогі та прості у використанні портативні фетальні монітори допоможуть жінці самостійно прослухати ЧСС малюка будь-якої доби. Можна попросити лікаря виписати норми серцебиття плода по тижнях та зіставляти отримані результати з табличними.

Ознаки можливих відхилень:

• рідкісні ворушіння плода;
• недостатній набір ваги;
• обсяг живота перестав збільшуватися;
• з'явилися тягнучі болі внизу живота;
• не проходить тонус матки;
• підозрілі виділення із піхви.