Стенокардія напруги та її функціональні класи: опис та принципи лікування

Опис хвороби

Для стенокардії напруги, або грудної жаби, хронічного захворювання кардіоваскулярної системи, характерні загрудинні болі при фізичних або гастрономічних навантаженнях, стресових станах, різкому переохолодженні. Цим вона відрізняється від іншої форми – стенокардії спокою. Давлячі, стискаючі або пекучі болі з'являються через те, що клітини серцевого м'яза перебувають у стані різкого дефіциту кисню (ішемії).

Болі при грудній жабі швидко зменшуються і пропадають практично відразу після того, як людина кладе під язик таблетку нітрогліцерину або припиняє виконувати будь-яку фізичну роботу. Це головна відмінність «стенокардичного» болю від інших.

Стенокардія напруги вважається найбільш поширеним різновидом ішемічної хвороби серця і знаходиться під кодом МКЛ I20.8.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ) у всьому світі на стенокардію страждають близько 300 000 000 людей. Середній вік початку захворювання – 45-50 років. Співвідношення чоловічої та жіночої статі становить 2,5:1. Однак це стосується лише жінок у пременопаузальному періоді. Після настання менопаузи цей показник порівнюється із чоловіками. Цьому факту є цілком конкретне пояснення.

Основною причиною стенокардії напруги є погіршення проходження крові судинами, що живлять серцевий м'яз (коронарним артеріям) внаслідок атеросклерозу. Він виникає через те, що в стінках судин відкладається холестерин, а саме так званий «поганий» його різновид (ліпопротеїди низької і дуже низької щільності). Жіночі статеві гормони (естрогени) мають здатність знижувати рівень цієї фракції, що зменшує ступінь формування атеросклеротичної бляшки. А при настанні менопаузи вміст захисних гормонів у крові жінки різко знижується, що підвищує концентрацію поганого холестерину і, відповідно, швидкість розвитку патології.

Якщо вчасно не розпізнати і почати лікувати стенокардію напруги, вона може призвести до інфаркту міокарда – «вбивці номер один» серед усіх захворювань.

Симптоми та ознаки

Основні симптоми, за якими визначають стенокардію напруги - напади тяжкості за грудиною, а також пекучого або болю, що здавлює. Ці відчуття можуть виникнути, коли людина біжить, займається у тренажерному залі, або навіть просто йде сходами.

Біль іде, якщо навантаження припиняється або людина приймає Нітрогліцерин у вигляді таблетки/спрею. Цей момент дуже важливий, він відрізняє небезпечніші стани — інфаркт і нестабільну форму стенокардії від даного захворювання, тому що при них біль не знімається нітрогліцерином.

Для стенокардіческіх болів характерна специфічна іррадіація - віддача в інші частини тіла. В основному це нижня щелепа, шия, ліва рука та лопатка, верхня область живота. Причому місце, куди проводиться біль, найчастіше відчувається набагато сильніше, а дискомфорт у серці може залишитися непоміченим. Мені доводилося нерідко зустрічати пацієнтів, які тривалий час приймали напади стенокардії за зубний біль і проходили лікування «пульпіту» або «періодонтиту» у стоматолога.

Крім фізичної роботи біль здатний «застигнути» людину і за інших обставин. Залежно від фактора, що провокує больовий напад, виділяють такі клінічні форми стенокардії напруги:

• Рання ранкова – загострення з'являється приблизно о 5-6 годині ранку. Пов'язана з підвищеною в'язкістю крові та зростанням кількості кортизолу та адреналіну. Вони викликають почастішання серцебиття та гіпертензію.
• Стенокардія після їди - рясний прийом їжі перерозподіляє кровообіг на користь органів травлення. В результаті погіршується постачання серця киснем.

• Стенокардія лежачого становища – коли людина лежить, на її серці підвищується об'ємне навантаження, що провокує посилення роботи органу та, як наслідок, підвищення його потреби в оксигенації.
• Холодова – за низької температури навколишнього середовища звужуються поверхневі судини шкіри, що змушує серце працювати у посиленому режимі.
• Тютюнова – компоненти сигаретного диму, у тому числі й нікотин, частішають серцебиття, звужують судини та згущують кров.
• Стенокардія після стресових впливів - Стрес стимулює викид у кров адреналіну та кортизолу.
• Статична – коли людина нахиляється, щоб, наприклад, одягнути взуття, усередині грудної клітки підвищується тиск. Це, у свою чергу, збільшує об'ємне навантаження на серце за таким самим принципом, як виникає стенокардія лежачого положення.

У деяких груп пацієнтів клінічний перебіг стенокардії має особливості. До них відносяться:

• люди похилого віку - приблизно у 50% осіб старше 65 років з'являється не біль, а раптове утруднення дихання (задишка);
• жінки – в осіб жіночої статі через переважання емоційного компонента під час нападу, крім болів, пов'язаних зі стенокардією, виникають невротичні болі, що розвиваються внаслідок спазму судин. Мені часто доводиться приймати пацієнтів-жінок, у яких лише за симптоматикою важко визначити тяжкість стенокардії, відрізнити її від інших форм ішемії;
• діабетики - через тривалий перебіг цукрового діабету пошкоджуються нервові закінчення, у тому числі і провідні больові імпульси. Тому я нерідко зустрічаю таких пацієнтів із прихованим або безсимптомним перебігом стенокардії.

Діагностика

А, щоб провести диференціальний діагноз, тобто. відрізнити ішемічні болі від неішемічних на підставі симптомів я використовую спеціально розроблені критерії, що включають 3 основні ознаки:

• класичні напади грудної жаби,
• їх поява під час фізичної роботи,
• ослаблення та зникнення після прийому таблетки/спрею Нітрогліцерину або припинення навантаження.

Наявність всіх трьох критеріїв характерна для типової стенокардії, двох – для нетипової. Якщо ж пацієнт має лише один критерій, то діагноз сумнівний.

Також я проводжу загальний огляд хворого, при якому можна виявити симптоми серцевої недостатності.

• набряки ніг,
• потовщення кінчиків пальців рук,
• синюшний колір губ,
• набряклі вени на шиї,
• збільшена та болюча печінка.

Особливо часто мені вдається відзначити такі ознаки у людей похилого віку. У пацієнтів із вадами серця при аускультації можна вислухати різні шуми. Обов'язковим є вимірювання артеріального тиску, оскільки переважна більшість людей зі стенокардією мають гіпертензію.

Для підтвердження або спростування діагнозу я призначаю додаткове обстеження, яке включає:

1. Аналіз крові. Практично у всіх людей з ішемічною хворобою серця є підвищений рівень холестерину. Тому завжди призначаю визначення ліпідного профілю (фракції холестерину). Також, слідуючи протоколу, потрібно перевірити концентрацію глюкози та зробити загальний аналіз крові та сечі.
2. Електрокардіографія (ЕКГ) – це основний діагностичний метод при підозрі на стенокардію. Головна ознака захворювання – зниження (депресія) сегмента ST. Іноді реєструється негативний зубець Т. Однак найчастіше ці зміни не вдається виявити у стані спокою, тобто. коли болю немає. Тому я призначаю додаткові ЕКГ-дослідження своїм пацієнтам.
3. Електрокардіографія із навантаженням. З усіх подібних проб я віддаю перевагу велоергометрії (їзда на велотренажері) і тредміл-тест (ходьба або біг на біговій доріжці).Якщо через певний час з'являються симптоми стенокардії та на ЕКГ відзначаються типові ознаки (депресія сегмента ST більше 1 мм та негативний зубець Т), тест вважається позитивним. Такі дослідження підходять далеко не всім. Наприклад, я їх не проводжу хворим старше 85 років і людям із вираженою серцевою недостатністю (III-IV функціональний клас).
4. Добове моніторування ЕКГ. У тих випадках, коли виконання фізичних тестів неможливе або отримані результати є сумнівними, доцільно провести холтерівське дослідження. Також це дуже добрий спосіб виявити безболеву ішемію міокарда. Найчастіше Холтер-ЕКГ я призначаю пацієнтам із цукровим діабетом.
5. Ехокардіографія (Ехо-КГ, УЗД серця). Спосіб дозволяє перевірити здатність органу до перекачування крові, оцінити стан клапанів, ступінь потовщення стінок, наявність внутрішньосерцевих тромбів.
6. Чреспищеводна електрична стимуляція серця (ЧПЕС) - Процедура проходить таким чином. Через ніс хворому вводиться гнучкий зонд з електродом і встановлюється в стравоході найбільш близької до серця проекції. Потім подаються слабкі сигнали, що викликають напад стенокардії. Паралельно із цим знімається плівка ЕКГ для реєстрації специфічних змін. Цей метод також проводжу пацієнтам, яким протипоказані фізичні проби.
7. Сцинтиграфія міокарда – цим методом я вивчаю інтенсивність кровопостачання міокарда. Для цього використовується радіоактивний препарат, (в основному я застосовую талій-201 та технецій-99-m), який вводиться пацієнту внутрішньовенно. Потім він приступає до виконання помірного фізичного навантаження, після чого на спеціальному пристрої виводиться зображення. За ступенем інтенсивності світіння судять про кровообіг різних ділянок серця. До сцинтиграфії міокарда я вдаюся, якщо у пацієнта є серйозні аритмії (блокади ніжок пучка Гіса, шлуночкові екстрасистоли, що повторюються), при яких неможливо на кардіограмі побачити специфічні зміни. Цей спосіб малоінформативний у жінок, оскільки тканини молочної залози накопичують значну частину фармпрепарату.
8. Коронарна ангіографія – це золотий стандарт діагностики ішемічної хвороби серця, що дозволяє достовірно встановити діагноз. З його допомогою можна з'ясувати, чи необхідне виконання оперативного втручання.

Канадська класифікація

Для визначення ступеня тяжкості симптомів грудної жаби Канадським суспільством кардіологів було розроблено спеціальну класифікацію у вигляді таблиці, яка включає такі функціональні класи стенокардії напруги:

Функціональний клас 1

При виконанні звичайного для людини фізичного навантаження він почувається добре. Біль з'являється лише при інтенсивній та тривалій роботі, наприклад, при заняттях тяжкою атлетикою або забігах на довгі дистанції.

Функціональний клас 2

Біль виникає вже за звичайної ходьби, коли людина проходить більше 200 метрів. Також грудна жаба розвивається, якщо хворий піднімається сходами вище 2 поверху, виходить на вулицю в дуже холодну погоду, переїдає.

Функціональний клас 3

Приступ починається при проходженні від 100 до 200 метрів, або підйомі вже на 2 поверх.

Функціональний клас 4

Виконання будь-якої фізичної роботи спричиняє біль. Приступ може розвинутись навіть у абсолютно спокійному стані.

Лікування

Перш ніж розпочати лікування, мені необхідно оцінити ризик, тобто. ймовірність розвитку надалі у пацієнта ускладнень (інфаркту міокарда та смерті). Це необхідно для вибору тактики терапії.

Для цього я звертаю увагу на такі параметри:

• Результати тестів із фізичним навантаженням (час виконання навантаження, через яке у хворого з'являється напад);
• показники ехокардіографії, саме адекватність насосної функції серця;
• інтенсивність свічення на сцинтиграфії міокарда;
• поширеність атеросклерозу коронарних артерій та ступінь звуження їх просвіту.

Якщо пацієнт має низький або середній ризик, то я обмежуюсь лікарською терапією. А якщо він має високий ризик, то йому потрібне більш агресивне лікування стенокардії напруги у вигляді хірургічного втручання.

Посібник із Браунвальду для терапії кардіологічних захворювань, найбільш авторитетне видання, при стенокардії напруги рекомендує використовувати такі медикаментозні засоби (ЛЗ):

1. Бета-адреноблокатори (Бісопролол, Метопролол) – зменшують частоту пульсу та уповільнюють проведення нервового імпульсу, тим самим знижуючи потребу міокарда у кисні. Крім того, внаслідок збільшення періоду розслаблення (діастол) серцевого м'яза, покращується його кровообіг.
2. Антагоністи повільних кальцієвих каналів (Ділтіазем, Верапаміл) - мають аналогічний механізм дії. Я їх застосовую у разі непереносимості бета-адреноблокаторів або протипоказань до них.
3. Антиагреганти – необхідні для запобігання утворенню тромбів в артеріях, що призводять до інфаркту. Спочатку я призначаю Ацетилсаліцилову кислоту, а якщо у пацієнта є виразка шлунка або 12-палої кишки, то Клопідогрел.
4. Статини (Аторвастатин, Розувастатин) – знижують концентрацію холестерину у крові, цим уповільнюють процес формування атеросклеротичної бляшки.
5. Інгібітори АПФ (Периндоприл, Лізіноприл) – ці медикаменти потрібні хворим, які страждають, крім стенокардії, хронічною серцевою недостатністю або цукровим діабетом.
6. Блокатори If-каналів клітин синусового вузла (Івабрадін) – це так звані пульсуріжуючі ЛЗ. Їх я використовую, коли у пацієнта дуже частий пульс (більше 100).

Така схема дозволяє мені досягти клінічного поліпшення у вигляді припинення болю у частини хворих. Якщо при підібраній терапії напади зберігаються, то я додаю нітрати (Нітрогліцерин). Ці ЛЗ розслаблюють гладком'язові стінки коронарних артерій, що призводить до їх розширення та збільшення припливу крові до міокарда.

Однак з цими препаратами потрібно звертатися дуже обережно, тому що при неписьменному їх прийомі швидко розвивається толерантність (звикання), і їхня лікувальна дія зменшується в кілька разів. Тому я завжди рекомендую своїм пацієнтам приймати нітрати тільки коли починається напад, або не частіше 2 разів на добу, і так, щоб інтервал між прийомами становив не менше 12 годин.

У разі безуспішності медикаментозного лікування або за наявності у хворого високого серцево-судинного ризику проводиться оперативне втручання.

Є 2 основних різновиди операцій:

• Стентування або черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ);
• аорто-коронарне шунтування (АКШ.)

Суть ЧКВ полягає у введенні в посудину спеціального металевого стенту, який покращує його прохідність. Операція виконується під місцевою анестезією. Доступ здійснюється через стегнову артерію. ЧКВ проводиться при стенозі в одному судині більш вираженому, ніж 50%.

При проведенні АКШ для проходження крові в обхід суджених судин створюється повідомлення між аортою і коронарною артерією. АКШ є відкритою порожнинною операцією із загальною анестезією (наркозом) та розтином грудної клітини. Цей спосіб обґрунтований, якщо уражено кілька артерій або стентування неможливо.

Вимоги до способу життя

Щоб медикаментозне та хірургічне лікування мали максимальний ефект, я рекомендую своїм пацієнтам дотримуватися певного способу життя, який включає декілька аспектів:

• шкідливі звички – спиртні напої бажано обмежити (приблизно до 300 мл вина на тиждень). Куріння категорично заборонено;
• дієта – зменшення споживання продуктів, багатих насиченими жирами (м'ясо, молоко, вершкове масло) та збільшенням їжі з переважним вмістом омега-3,6 жирних кислот (овочі, риба, олія).У раціоні обов'язково повинні бути присутніми фрукти, горіхи, крупи;
• регулярні помірні фізичні навантаження або ЛФК - кращі аеробні вправи, наприклад, плавання, біг, їзда на велосипеді;
• контроль маси тіла досягається суворим дотриманням попередніх 2 пунктів.

На закінчення хочу відзначити, що стенокардія напруги є важким захворюванням, що вимагає належної уваги як від лікаря, так і від пацієнта. Ігнорування нападів болю може призвести до несприятливого прогнозу у вигляді інфаркту міокарда, інвалідності та смерті. Проте своєчасна діагностика та грамотне лікування дозволяє покращити якість та збільшити тривалість життя людини.