Тромболізис при гострому інфаркті міокарда

Екстрена допомога при ГІМ на догоспітальному етапі має бути спрямована на:

адекватне знеболювання;
відновлення прохідності пошкодженої судини, попередження реоклюзії (повторного припинення кровообігу);
підтримання прохідності вінцевих артерій; зменшення агрегації тромбоцитів;
обмеження зони ішемії, профілактику чи усунення ускладнень.

Що таке тромболізис та як його проводять?

Тромболізис (ТЛТ) – це процес розчинення тромбу під впливом введеного в системний кровотік ферменту, що спричиняє руйнування основи тромбу.

Препарати для проведення ТЛТ (тканинні активатори плазміногену) діляться на прямі (Стрептокіназа) та непрямі (Альтеплаза, Актиліз, Тенектеплаза).

У механізмі дії ТАП умовно виділяють 3 етапи:

Зв'язування ферменту з плазміногеном, що знаходиться на фібрині (утворення потрійного комплексу);
ТАП сприяє проникненню плазміногену на фібрин, перетворюючи його на плазмін;
Плазмін, що утворився, розщеплює фібрин на дрібні фрагменти (руйнує тромб).

Існує пряма залежність між часом початку ТЛТ та прогнозом для пацієнта. У методичних рекомендаціях Європейської асоціації кардіологів зазначено для проведення тромболізису до 12 годин від початку захворювання (далі введення препарату недоцільно).

Процедура ТЛТ спричиняє активацію тромбоцитів, підвищує концентрацію вільних дрібних тромбів. Тому ТЛТ необхідно проводити разом із ад'ювантною антитромбоцитарною терапією.

Тенектеплазу використовують для ТЛТ на догоспітальному етапі. Її вводять внутрішньовенно болюсно (внутрішньовенно струминно, за допомогою шприца) протягом 10 секунд. Це ТАП III покоління, який має високий профіль безпеки (низький ризик розвитку геморагічних та гемодинамічних ускладнень, алергічних реакцій), не потребує специфічних умов зберігання та просто у використанні.

Альтеплаза вводиться за умов стаціонару. Після введення 5 тис ОД гепарину болюсно вводять 15 мг препарату. Далі переходять на краплинне введення 0,75 мг/кг протягом 30 хвилин та 0,5 мг/кг за 60 хвилин. Загальна доза становить 100 мг. Вся процедура проводиться на тлі безперервної інфузії гепарину.

Стрептокіназа вводиться внутрішньовенно краплинно в дозі 1,5 млн ОД розведеної на 100 мл фізіологічного розчину протягом 30-60 хвилин. Перед застосуванням препарату болюсно вводять 5 тис ОД гепарину з подальшим відновленням інфузії не раніше ніж через 4 години після закінчення введення Стрептокінази.

Згідно з наказом міністерства, після проведення ТЛТ пацієнта потрібно доставити до спеціалізованого стаціонару з можливістю проведення балонної ангіопластики або стентування не пізніше 12 годин.

Показання до проведення

Показаннями до тромболізису при інфаркті міокарда є:

Тривалий (більше 20 хвилин) ангінозний напад у перші 12 годин від початку;
Елевація сегмента ST на 0,1 мВ та більше у двох суміжних стандартних або 0,2 мВ у сусідніх перикардіальних відведеннях ЕКГ;
Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса, яка виникла вперше у присутності больового синдрому.

ТЛТ показано в умовах відсутності можливості проведення ПКВ за 90-120 хвилин з моменту першого контакту з хворим.

Тромболізис у разі інфаркту міокарда має право виконувати спеціалізована кардіологічна бригада швидкої допомоги, укомплектована всім необхідним для усунення можливих ускладнень.

Протипоказання

Абсолютні протипоказання до тромболізису при інфаркті міокарда:

Перенесене геморагічний ВНМК менше 6 місяців тому;
ЧМТ в анамнезі; хірургічне втручання до 3 тижнів;
Шлунково-кишкова кровотеча менше 1 місяця тому;
Порушення системи згортання крові;
Розшаровуюча аневризму аорти;
Рефрактерна артеріальна гіпертензія (САТ понад 200 мм.рт.ст., ДАТ понад 110 мм.рт.ст.).

Відносні протипоказання:

ТІА менше 6 місяців тому;
Систематичне застосування прямих антикоагулянтів;
Вагітність, перші 28 днів після пологів;
Пунктовані судини великого діаметру недоступні для компресії;
Тривала травматична серцево-легенева реанімація;
Нещодавня лазеротерапія захворювань сітківки очного дна;
Печінкова недостатність;
Виразкова хвороба шлунка на стадії загострення;
Інфекційний ендокардит;
Діабетична геморагічна ретинопатія та інші крововиливи у сітківку ока.

Лікар зобов'язаний попередити пацієнта про всі можливі протипоказання та ускладнення процедури. Згоду на ТЛТ пацієнт підтверджує письмово у протоколі проведення тромболізису.

Можливі ускладнення тромболітичної терапії (зустрічаються не більше ніж у 0,7% випадків):

Паренхіматозні крововиливи, кровотеча у місці введення;
Гострі порушення ритму – фібриляція передсердя сприймається як показник реканалізації (відновлення кровообігу) судини;
Алергічна реакція, гарячка.

Клінічні критерії успішної реперфузії (відновлення кисневого харчування) міокарда:

Швидка регресія больового синдрому;
Прояви під час введення тромболітики реперфузійних аритмій;
Інволюція змін ЕКГ (наближення сегмента ST до ізолінії;
Зниження рівня кардіоспецифічних біохімічних маркерів некрозу.

На ефективність ТЛТ впливає і час доби – реканалізація відбувається гірше вранці. У цей час мають максимальну денні показники активність тромбоцитів, коагуляторних процесів, в'язкості крові, вазомоторного тонусу та природного інгібування фібринолізу.

Висновки

Тромболітична терапія входить до переліку стандартних заходів при наданні допомоги хворим на гострий коронарний синдром на догоспітальному етапі. Використання ТЛТ у перші години від появи симптомів ГІМ дозволяє врятувати пацієнтів з потенційно некротизованим міокардом, покращити функцію лівого шлуночка та знизити показник смертності від ГІМ. Ризик ретромбозу (повторна закупорка) знижує комбінація тромболізису з гепаринотерапією та тривалим застосуванням Аспірину.