Ревматизм характеризується системною сполучнотканинною запальною реакцією, головним чином серцево-судинною, частими ураженнями інших органів (суглоби, ЦНС, шкіра, підшкірно-жирова клітковина) та схильністю до рецидиву. Розвиток цієї хвороби пов'язане з персистенцією В-гемолітичного стрептокока групи А, перенесеної в ранньому віці ангіни особами із сімейною історією.
Етіологією розвитку ревматизму вважається β-гемолітичний стрептокок групи-А. В основі патогенезу закладена генетична схильність до аутоімунних реакцій. Підтвердженням стрептококової етіології ОРЛ (гострої ревматичної лихоманки) є виявлення у хворих високих титрів антистрептококових антитіл (антистрептолізин-О - АСЛ-О, антистрептокінази - АСК).
Симптоми ревматизму: основні скарги хворого
Тяжкість перебігу, активність процесу та стадія захворювання відчутно впливають на ступінь клінічних проявів ОРЛ. Хворіють переважно діти шкільного віку. Ревмокардит дебютує на 2-3 тижні після перенесеної стрептококової ангіни.
У разі гострого початку процесу першочергово виникають явища артриту, при поступовому – кардит та хорея. При непомітному дебюті діагноз ставиться ретроспективно з урахуванням виявленого пороку серця.
Для ревматичної лихоманки характерна симптоматика:
- Міокардиту – болі, що давлять в області серця, блідість, ціаноз, серцебиття, зниження АТ, порушення ритму, підвищення температури, виражена загальна слабкість, запаморочення;
- Перікардиту (можливо одночасно з ендо- та міокардитом) – різке погіршення загального стану, лихоманка, біль у серці, набридливий кашель, нудота, пастозність обличчя, набухання шийних вен, задишка, яка посилюється в положенні лежачи;
- Поліартрит – зустрічається у кожного другого пацієнта. На тлі лихоманки та пітливості погіршується сон, апетит. Припухають суглоби, стають різко болючими, рухи обмежені. Найчастіше задіяні великі суглоби, характерно – множинність поразки, леткість процесу, болі.
- Малої хореї – внаслідок ревматичної поразки ЦНС. Гіперкінези - мимовільні хаотичні неритмічні швидкі рухи м'язових груп, що посилюються при емоційному напрузі; м'язова гіпотонія, координаційні порушення, емоційна нестабільність;
- Анулярної еритеми (кільцеподібний висип) – поява на шкірі грудей та живота блідо-рожевого висипу з різко окресленими круглими краями та світлим центром. Може виникати і зникати кілька разів на добу.
- Ревматоїдні вузлики – вузлуваті, тверді, безболісні, симетричні дрібні вузлуваті утворення по ходу сухожиль, в області великих суглобів;
- Васкуліту – у тому числі й коронарних артерій. Болі в серці типу стенокардії, крововиливу на шкірі, носові кровотечі;
- Міозита – сильні болі та слабкість у відповідних м'язових групах;
- Поразки легень – розвиток специфічної пневмонії та плевриту;
- Також можливе ураження нирок, печінки, шлунково-кишкового тракту).
Класифікація з гостроти процесу:
- Гостра ревматична лихоманка (ОРЛ) – постінфекційне ускладнення стрептококової інфекції мигдаликів. Проявляється дифузним запальним захворюванням серцево-судинної сполучної тканини, найчастіше в юнацькому віці, через аутосенсибілізацію організму до стрептококових антигенів.
- Хронічна ревматична хвороба серця (ХРА) - має на увазі захворювання, основним проявом якого є ураження серцевих клапанів або серцева порок (недостатність або стеноз), сформованих в результаті рецидивуючої ОРЛ.
Якими є методи додаткової діагностики ревматизму?
Постановка діагнозу гострої ревматичної лихоманки є досить складним завданням, оскільки найчастіші його прояви неспецифічні.
Діагностичні критерії ревматизму:
Великі критерії:
- Кардіт;
- Поліартрит;
- Хорея;
- Кільцеподібна еритема;
- Підшкірні ревматичні вузлики.
Малі критерії:
- Клінічні – ревматичний анамнез, суглобовий біль, гіпертермія;
- Лабораторні аналізи – острофазні маркери: прискорення ШОЕ, С-реактивного білка, нейтрофільний лейкоцитоз;
- Інструментальні – подовжений інтервал P-R за даними ЕКГ.
Додатково в крові виявляється підвищений вміст білків серомукоїдних, фібриногену, α-1, α-2 глобулінів, гіпоальбумінемія, високий титр АСЛ-О, АСК, АСГ, виявляють антистрептококові антитіла.
Також на ЕКГ відзначаються порушення провідності (АВ-блокада І-ІІ ступеня), екстрасистолія, миготлива аритмія, зміни зубця Т, депресія сегмента ST, низький вольтаж зубців R.
На Ro ОГК відзначається розширення серцевої тіні на всі боки. На ЕхоКГ визначаються крайові булавоподібні потовщення клапанів, гіпокінезію стулок мітрального клапана, аортальна регургітація.
Також визначають час згортання, ПТІ, толерантність до гепарину, коагулограму.
Лікування
Терапія хворих на ревматизм проводиться в умовах стаціонару. Пацієнту призначається суворий постільний режим до ліквідації клінічних ознак активності, дієта №10 з рекомендацією підвищення вмісту білка та зниження споживання солі.
Протокол медикаментозного лікування:
- Етіотропна терапія - антибіотики пеніцилінового ряду 1,5-4 млн. ОД на добу 10-12 діб, далі - Біцилін-5 1,5млн. кожні 3 тижні. Альтернатива – макроліди (еритроміцин);
- Патогенетичне лікування.
- Глюкокортикостероїди – преднізолон 0,7-1 мг/кг за високої активності процесу;
- Протизапальні препарати нестероїдного походження – індометацин, ортофен, інгібітори ЦОГ-2, саліцилати;
- Амінохіноліни – Делагіл або Плаквеніл при затяжній рецидивній течії та первинним клапанним ураженням;
- Симптоматична терапія – корекція серцевої недостатності, детоксикація, антиагреганти, серцеві глікозиди, транквілізатори, метаболічні засоби.
Прогноз
Прогноз залишається умовно несприятливим (летальність до 30%). Причинами смерті можуть бути: прогресуюча серцева недостатність, порушення ритму, ниркова недостатність, тромбоемболічні ускладнення. Своєчасне проведення антибіотикотерапії в адекватних дозуваннях та за умови тривалого курсу уможливлює практично абсолютне лікування. Рецидиви ендокардиту, як правило, виникають через місяць після закінчення антибіотикотерапії і стають причиною розвитку клапанних уражень (40% випадків) та прогресування серцевої недостатності, збільшуючи рівень інвалідизації пацієнта.
Висновки
З метою зниження захворюваності на ревматизм важливо проводити заходи з первинної профілактики: попередження поширення стрептококової інфекції в дитячих закладах, санація вогнищ хронічної інфекції (тонзиліту, аденоїдиту, синуситу, каріозних зубів). За наявності сімейного анамнезу у дітей, які перенесли стрептококову ангіну, пильну увагу варто звернути на неспецифічні симптоми та лікування ревматизму серця почати негайно. Для запобігання вторинним атакам та прогресуванню хвороби рекомендується пролонговані форми пеніциліну.
Тривалість екстенцилінопрофілактики залежить від серйозності перенесеного процесу (від 5 років при неускладненому перебігу до довічного прийому у хворих зі сформованою клапанною пороком).У дорослому та похилому віці наслідком перенесеного ревматизму стає формування серцевих вад (мітрального, аортального стенозу та недостатності), що потребують оперативного втручання.
