Що таке постінфарктна стенокардія?

Чому виникає постінфарктна стенокардія?

За роки лікарської практики я часто зустрічав пацієнтів, які страждають від цієї хвороби, і тепер хочу поділитися з вами своїми спостереженнями. Стенокардія після інфаркту діагностується у чверті всіх клінічних випадків. Вона є відновленням нападів загрудинних болів на ранніх (до 2 тижнів) або пізніх термінах (понад 14 днів). Згідно з класифікацією, прийнятою міжнародними кардіологічними спільнотами, патологія відноситься до нестабільних форм ІХС, куди також входять такі різновиди «грудної жаби»:

• вазоспастична (Принцметала, варіантна);
• що вперше виникла;
• прогресуюча.

Виходячи зі свого практичного досвіду, я можу зробити висновок, що найчастіше цю ситуацію можна зустріти після гострого некрозу передньої стінки серцевого м'яза без підйому на електрокардіограмі сегмента ST.

Постінфарктна стенокардія збільшує шанс смертельного серцевого нападу протягом першого року до 50%.

Виникнення патології пов'язують із широким ураженням коронарних артерій атеросклерозом, розшаруванням або розривом бляшки, стенозом судинних стінок та наступними функціональними порушеннями:

• коронароспазмом - різке неконтрольоване скорочення м'язової оболонки судин серця;
• некоректною роботою гемокоагуляції та фібринолізу – специфічних процесів, відповідальних за згортання крові;
• пошкодженням внутрішньої стінки коронарних артерій – ендотеліальною дисфункцією.

Загальні причини

До них можна віднести такі важливі інтеркурентні захворювання та патологічні стани:

• гіперліпідемія – збільшення кількості «шкідливих жирів»;
• цукровий діабет – захворювання, пов'язане з патологією вуглеводного обміну;
• екзогенно-конституційне ожиріння - значне підвищення загальної маси тіла;
• схильність організму до утворення тромбів (визначити свій індекс маси тіла можна тут);
• артеріальна гіпертензія – підвищення цифр тиску понад 130/80 мм рт. ст. (згідно з даними Американської асоціації кардіологів);
• хронічні стреси – викид специфічних гормонів (кортизол, норадреналін, адреналін) негативно впливає на судинну стінку.

Специфічні фактори

До цієї групи входять:

• залишкове звуження коронарних артерій після незавершеного розсмоктування тромбу спонтанним або медикаментозним способом;
• значне постінфарктне розширення порожнини лівого шлуночка (ЛШ);
• зростання діастолічного тиску;
• порушення систолічної (скоротливої) функції ЛШ;
• поразка, що зачіпає відразу кілька важливих судин серця.

Основні прояви

Зустрічаються 2 варіанти клінічних проявів постінфарктної стенокардії. Типова картина є виникнення болю за грудиною пекучого, пекучого характеру у спокої чи після незначних зусиль. Період формування - до 4 тижнів через гостру серцево-судинну катастрофу. Вони здатні віддавати в ліву половину тіла – лопатку, передпліччя, плече, кут нижньої щелепи.

Хочу відзначити особливий момент – больовий синдром при стенокардії після інфаркту погано нівелюється за допомогою нітратів та сіднонімінів, тому найчастіше застосовуються наркотичні анальгетики.

Атипова симптоматика складається з відсутності вираженого ангінозного болю. Пацієнтів турбує лише почуття дискомфорту в загрудинній ділянці, але найчастіше приєднуються серцеві аритмії – фібриляція передсердь, екстрасистолія та інші. Прогноз при даному перебігу постінфарктної стенокардії менш сприятливий. Така клініка зустрічається найчастіше у представників чоловічої статі. Крім цього можливі:

• почастішання частоти серцевих скорочень;
• нудота, рідше блювання;
• нестабільність артеріального тиску;
• відчуття тривоги;
• задишка.

Діагностика

При веденні своїх пацієнтів завжди дотримуюся наступного діагностичного алгоритму. Спочатку я проводжу розпитування хворого, потім виконую аускультацію його серця та легень. В результаті можна виявити перенесений раніше інфаркт міокарда, після якого з'явився характерний больовий синдром у ділянці грудної клітки. Для уточнення діагнозу постінфарктна стенокардія потрібні додаткові методи дослідження. Про них і йтиметься далі.

Лабораторна діагностика

Використовується для виключення рецидиву гострого інфаркту серцевого м'яза. Для цього в крові визначають рівень специфічних маркерів, що говорять про ураження серця — міокардіальної фракції креатинфосфокінази та тропонінів I та T. Їхня кількість при гострому некрозі міокарда буде значно вищою. Тропоніновий тест стає позитивним вже через 4-8 годин.

Інструментальні методи

Вони є пріоритетними виявлення постінфарктної стенокардії. Застосовуються:

1. Електрокардіограми. Не зовсім специфічна, оскільки на ній також реєструються зміни, що свідчать про перенесений серцевий напад.
2. Навантажувальні тести найбільш інформативні, але застосовуються з обережністю і тільки при задовільному стані пацієнта. Можуть призначатися тредміл, велоергометрія, проба з гіпервентиляцією.
3. Холтерівське моніторування ЕКГ. Передбачає запис кардіограми протягом кількох діб.
4. ЕхоКГ – ультразвукове дослідження серця.
5. Коронарографія - рентгеноконтрастний метод, за допомогою якого виявляють ураження судин. Найчастіше в патологічний процес залучаються передня низхідна та ліва вінцеві артерії.

Сучасні способи лікування

Лікування постінфарктної стенокардії включає консервативну терапію і хірургічне втручання. Найбільш ефективними лікарськими препаратами є бета-блокатори («Небіволол», «Бісопролол», «Метопрололу сукцинат»). За наявності протипоказань (АВ-блокада, брадикардія, синдром слабкості синусового вузла та деякі інші) використовуються антагоністи кальцію («Амлодипін») та пролонговані нітрати («Ізосорбіда динітрат»). Для покращення реологічних властивостей крові я також призначаю антиагрегантні («Аспірин») та антикоагулятні засоби («Гепарин»). Однак при всій повазі до медикаментозної складової, я вважаю, що найкращим способом лікування постінфарктної стенокардії є кардіохірургічне втручання. Стентування уражених вінцевих судин та аортокоронарне шунтування здебільшого повністю позбавляє пацієнтів від проявів цього захворювання. Воно проводитися через 3 тижні після перенесеного гострого некрозу серцевого м'яза.