Тромб у серці: причини, наслідки, лікування та прогноз

Що таке тромб і як воно утворюється?

Для запуску процесу тромбоутворення потрібні кілька умов:

• пошкоджена стінка судини;
• зниження швидкості кровотоку;
• розлади реологічних властивостей крові

Ці фактори є пусковим механізмом для цілого ряду біохімічних реакцій, що беруть участь в утворенні тромбу.

Виділяють три основні стадії процесу:

1. Вивільнення із зруйнованих тромбоцитів ферменту тромбопластину.
2. Тромбопластин за допомогою іонів Са²⁺ прискорює перетворення неактивного білка плазми протромбіну на тромбін.
3. Під впливом тромбіну із фібриногену утворюється нерозчинний фібрин. З ниток останнього формується сітка, у якій затримуються клітини крові. Конструкція, що утворилася, щільно закриває ушкоджене місце, зупиняючи кровотечу. У нормі цей процес займає 5-10 хвилин.

Після загоєння ураженої ділянки розсмоктування тромбу, що утворився, забезпечує система фібринолізу. Порушення балансу між взаємодією цих двох систем визначає ризик виникнення та розвитку тромбозу.

Чому відбувається формування згустку?

У нормі тромбоутворення – фізіологічний процес, який веде до розвитку патологій. І тільки під впливом деяких факторів, що згустки, що утворилися, не розсмоктуються, а прикріплюються до судин, закупорюючи їх просвіт і порушуючи кровотік.

До факторів ризику відносяться такі захворювання серцево-судинної системи:

• аневризму серця;
• миготлива аритмія;
• інфаркт міокарда;
• ішемічна хвороба серця;
• вроджені та придбані вади клапанів;
• дилатаційна кардіоміопатія;
• хронічна серцева недостатність (ХСП).

Ризик розвитку тромбозу значно збільшується за наявності у хворого кількох із перелічених вище хвороб.

Тромб, що утворився, в серці класифікують на право- або лівосторонній, передсердний і шлуночковий (пристінні). Особливий різновид згустків (кулясті) зустрічаються при мітральному стенозі.

Ускладнення та їх наслідки

Найбільш небезпечним ускладненням тромбозу серця є відрив флотуючої частини та закупорка судин. При розташуванні кров'яного згустку у венах великого кола кровообігу, правому передсерді або шлуночку найбільшу небезпеку має тромбоемболія легеневої артерії. Тяжкість стану залежить від калібру закупореної судини.

При обтурації великих – настає легеневий інфаркт. У такому разі пацієнти можуть відчувати біль за грудиною, порушення дихання, підвищення температури та виражену слабкість. Можливе падіння артеріального тиску та наростання частоти серцебиття. Прогноз несприятливий — здебільшого настає миттєва смерть.

У велике коло кровообігу тромби потрапляють із лівих відділів, звідки можуть переміщатися у двох напрямках – вгору та вниз. Якщо відривається тромб у серце і рухається вгору, він зрештою потрапляє до судин головного мозку (ГМ). Як результат – розвиваються симптоми ішемічного інсульту.

Тромбоемболії артерій нижніх кінцівок, ураження ниркових та мезентеріальних судин виникає під час руху тромбу вниз. Найбільш складно протікає тромбоз брижових артерій – розвивається клініка перитоніту з наступним некрозом брижі. Обтурація в нижніх кінцівках має сприятливіший результат через розвинений у них коллатерального кровотоку.

Відрив тромбу з лівої половини серця може призвести до таких наслідків:

• тромбоз артерій ГМ із клінікою ішемічного інсульту;
• обтурація яремної вени, для якої характерно виражений головний біль, запаморочення, сильне серцебиття та порушення зору;
• клініка гострого інфаркту міокарда (ІМ) при попаданні емболу до коронарних артерій;
• тромбоз ниркових артерій супроводжується сильним болем у ділянці нирок, порушенням сечовипускання;
• закупорка мезентеріальних судин проявляється перитонітом із наступним некрозом кишечника;
• наявність тромбу в артеріях кінцівок супроводжується зблідненням і посиненням шкіри, зникненням у них пульсації, за відсутності своєчасної допомоги може утворитися гангрена.

Кожне з цих ускладнень вимагає спеціально підібраної терапії, основна мета якої - видалення згустку, що відірвався, і уникнення появи нових. Крім того, важливо пам'ятати, що відшарування тромбу незалежно від його первинної локалізації є найпоширенішою причиною серцевих нападів.

Профілактика внутрішньосерцевого тромбозу

Профілактика виникнення та прогресування даного захворювання полягає у правильному харчуванні, регулярних фізичних навантаженнях та підтримці нормальної в'язкості крові. Також важливе місце у запобіганні розвитку тромбозу займає своєчасне та адекватне лікування сприяючих йому захворювань.

Існують спеціальні шкали, за якими можна класифікувати рівень ризику розвитку венозного або артеріального тромбоемболізму. Останні включають:

• вік пацієнта віком від 65 років;
• наявність злоякісних новоутворень;
• підвищена згортання крові;
• вагітність;
• тривалий постільний режим після травми;
• ожиріння;
• прийом гормональних препаратів (пероральних контрацептивів, стероїдна терапія ревматологічних патологій);
• великі порожнинні операції;
• наявність супутніх патологій судин (атеросклероз, тромбофлебіт, варикозне розширення вен).

Крім того, оцінюється загальний стан пацієнта, наявність ознак серцевої недостатності (тотальної або для окремого шлуночка) та симптомів з боку інших органів та систем.

Труднощі у постановці діагнозу внутрішньосерцевого тромбозу виникають через те, що нерухомі тромби ніяк себе не проявляють, які лише посилюють характерні ознаки основного захворювання.

Діагностика та лікування пацієнта

Після виявлення пацієнта із групи високого ризику необхідне проведення комплексу досліджень. Стандартна процедура електрокардіографії (ЕКГ) у разі не інформативна. Лабораторні маркери підвищеної згортання крові та пригнічення фібринолізу не є специфічними, оскільки характерні для багатьох захворювань серцево-судинної системи.

Для верифікації діагнозу знадобляться:

• УЗД з доплерографією – відображає швидкість та напрямок струму крові в серці;
• сцинтиграфія - визначає локалізацію порушень у коронарних судинах та ступінь кровопостачання міокарда;
• МРТ – відображає стан серцевих тканин;
• рентген серця – дозволяє діагностувати аневризму, гіпертрофію міокарда, дилатаційну кардіоміопатію, а також наявність тромботичних бляшок;
• рентгенокимограма – дозволяє діагностувати місце локалізації тромбу.

Постановка діагнозу тромбозу потребує початку лікування. Препарати вибору для тривалої медикаментозної терапії:

• антиагреганти, які знижують ступінь агрегації та адгезії тромбоцитів.До них відносяться Ацетилсаліцилова кислота, Діпірідамол, Клопідогрель;
• антикоагулянти, механізм дії яких спрямований на пригнічення процесів активації факторів зсідання крові. Найчастіше використовуються Дабігатран, Рівароксабан, Гепарін.

Хворим з тромбоемболією легеневої артерії, інфарктом міокарда та ішемічним інсультом показана тромболітична терапія (Альтеплаза, Урокіназа, Тенектоплаза), в подальшому додаються антиагрегантні та антикоагулятні засоби.

Процедура тромболізису протипоказана за наявності аневризми аорти, кишкових кровотеч, інсультів та тяжких травм черепа в анамнезі. Захворювання сітківки, стан вагітності та лактації, підвищений чи знижений артеріальний тиск є відносними протипоказаннями.

Крім побічних ефектів, тромболітична терапія може супроводжуватися такими ускладненнями:

• реперфузійні аритмії;
• феномен "оглушеного міокарда";
• повторна оклюзія;
• кровотечі;
• артеріальна гіпотонія;
• алергічні реакції.

Терапію тромболітиками рекомендовано припинити, якщо її застосування несе більшу загрозу життю пацієнта, ніж саме захворювання.

Видалення внутрішньосерцевих згустків хірургічним методом можливе лише у спеціалізованих відділеннях. Суть операції лежить у витягуванні тромботичних мас за допомогою ендоскопа, проведеного в серцеву порожнину.

Також ефективними у разі тромбозу вінцевих артерій будуть аортокоронарне шунтування та стентування під контролем рентгена (на екран постійно надходять фото в режимі реального часу). Суть першої операції лежить в обході ураженої ділянки за допомогою судинних протезів, а другий - у встановленні у просвіті судини спеціального каркасу для його розширення.

Важливо пам'ятати, що оперативне втручання не ліквідує сам патологічний процес, а проводиться для відновлення кровотоку або, щоб уникнути можливих ускладнень у разі відриву згустку.

Вибір методу лікування та рекомендації з реабілітації індивідуальний у кожній конкретній ситуації. Необхідно враховувати всі можливі ризики та протипоказання для отримання максимально позитивного результату.

Висновки

На сьогоднішній день профілактика та лікування тромбозу порожнини серця є передовим напрямом кардіології. Сам процес тромбоутворення має дві сторони: з одного – захист організму від великих крововтрат, з іншого – виникнення тяжких захворювань із ризиком смерті. Тому необхідно знати, які хвороби призводять до патологічного формування кров'яних згустків, симптоми та можливі ускладнення тромбозу серця, щоб встигнути вчасно отримати медичну допомогу та шанс на повне одужання.