Блокади ніжок пучка Гіса та інші порушення внутрішньошлуночкової провідності серця

Що це таке

У нормі імпульс бере початок у синусовому вузлі правого передсердя – там, де його впадає верхня порожня вена. Далі хвиля йде по передсердям і виявляється в наступній контрольній точці - вузол передсердно-шлуночкової локалізації. Звідси збудження йде через пучок Гіса і поступово розповсюджується до верхівки.

Волокна Гіса – це спеціальні клітини міжшлуночкової перегородки, які утворюють три гілки. По правій ніжці (ПНПГ) сигнали доставляють у стінки правого шлуночка. По лівій (ЛНПГ), що поділяється на переднє та заднє відгалуження, йде охоплення лівого шлуночка. Наприкінці гілки діляться на волокна Пуркіньє. Подібна структура дозволяє провести імпульс без втрат та забезпечує безперебійну роботу серця.

Провідність уповільнена та порушена – чи є різниця?

У здоровому органі імпульси переміщуються зверху вниз у встановленому ритмі, з необхідною швидкістю. При патології їхнє проведення сповільнюється чи порушується. Якщо проходження сигналу загальмується, збудження досягає кінцевої точки, але цей процес йде з меншою швидкістю. При порушенні проведення імпульс переривається на певній ділянці або повністю відсутній.

Порушення та уповільнення внутрішньошлуночкової провідності зустрічаються у різному віці. Ми можемо однозначно оцінити, як часто виявляється ця патологія. Збій у провідній системі серця нерідко залишається безсимптомним та фіксується випадково при профілактичному обстеженні. За даними медичної літератури, різні варіанти порушення провідності діагностуються переважно після 50 років (5-7% випадків). У 60-70 років частота виявлення таких станів сягає 30%.

Збій внутрішньошлуночкової провідності відноситься до групи брадіаритмій. До цієї категорії належать порушення внутрішньопередсердної провідності. Причини та симптоми розвитку цих станів схожі. Поставити точний діагноз можна лише після обстеження.

Причини розвитку патології

Усі можливі причини збою можна розділити на дві великі групи: кардіальні – спричинені патологією серця та некардіальні – спровоковані іншими порушеннями.

Кардіальні фактори:

• вади серця;
• інфаркт міокарда;
• міокардит;
• ішемічна хвороба серця;
• кардіоміопатії;
• атеросклероз коронарних судин;
• наслідки перенесених хірургічних втручань (наприклад через протезування клапанів, радіочастотної катетерної аблації).

Некардіальні фактори:

• вегето-судинна дистонія;
• ендокринні проблеми: гіпотиреоз, цукрова сечовина;
• порушення дихальної системи з гіпоксією тканин – бронхоспазму, хронічні запалення;
• нераціональний прийом медикаментів;
• артеріальна гіпертензія;
• алкогольне отруєння;
• прийом наркотиків;
• вагітність.

Збій проходження сигналу який завжди вказує на патологію. Наприклад, часткове порушення провідності правої ніжки пучка Гиса вважають варіантом норми, характерним для окремих молодих людей.

Порушення провідної функції міокарда може бути постійним та транзиторним. Тимчасові неполадки виявляються на тлі фізичних навантажень (наприклад, на тренуваннях і змаганнях). Якщо після відпочинку ситуація нормалізується, немає приводу для занепокоєння. Але якщо проблема зберігається, і на ЕКГ помітні зміни, потрібно пройти обстеження у фахівця.

Симптоми: що найчастіше турбує людину

Збій внутрішньошлуночкової провідності немає специфічних симптомів. Нерідко цей стан залишається нерозпізнаним довгий час. Пацієнт ні на що не скаржиться, і проблема виявляється випадково – під час диспансеризації, проходження медогляду перед початком роботи чи навчання, служби в армії, перед операцією тощо.

Можливі ознаки патології:

• відчуття «завмирання» у грудях;
• перебої у роботі серця – поява позачергових скорочень;
• уповільнення пульсу;
• задишка;
• відчуття нестачі повітря;
• запаморочення;
• занепокоєння, тривожність.

При прогресуванні процесу розвивається синдром Морганьї-Адамса-Стокса (МАС). На початку нападу хворий блідне і втрачає свідомість. Після покращення стану зберігається почервоніння шкіри. Такі епізоди тривають 1–2 хвилини та спричинені недостатнім кровопостачанням головного мозку на тлі різкого зниження серцевого викиду. Неврологічних ускладнень зазвичай немає.

Класифікація

По локалізації процесу виділяють такі види блокади:

1. Однопучкова – затримання сигналу реєструється лише в одній із гілок пучка. Відповідно виявляється блокада правого шлуночка чи порушення у роботі лівого.
2. Двопучкова – не функціонують дві гілки – обидві ліві ніжки або одна ліва та права.
3. Трипучкова - затримка імпульсу відзначається у всіх трьох гілках.

За характером порушень розрізняють:

• Неповна блокада. Імпульсопроведення уповільнене, але воно збережене. Порушення міокарда відбувається з допомогою непошкоджених гілок. Такий стан буває у здорових, але може вказувати на патологію. Зміни зазвичай виявляються випадково ЕКГ. Скарг у хворих немає, іноді присутня загальна слабкість, підвищена стомлюваність.
• Повна блокада. Імпульси не досягають нижніх відділів шлуночків. Висока ймовірність зупинки серця на тлі брадикардії. Такий стан супроводжується явною клінічною симптоматикою.

За типом порушень виділяють:

• Вогнищеві зміни - спостерігаються в окремих ділянках міокарда ближче до волокон Пуркіньє, імпульс частково проходить по шлуночках.
• Арборизаційні зміни – передача сигналу збережена усім ділянках провідної системи, крім її кінцевих відділів.

Діагностика: ознаки на ЕКГ та холтері

Електрокардіографія - Основний метод діагностики патологічного процесу. Порушення внутрішньошлуночкової провідності на ЕКГ виявлятиметься специфічними ознаками.

Блокада з правої ніжки серця веде до розширення та деформації (появі зазубрін) у комплексі QRS. Такі зміни визначаються через праві грудні відведення.

Блокада лівої ніжки серця також розширює та деформує QRS, але патологічні ознаки виявляються через ліві грудні відведення. Якщо уражається ліва передня гілка, спостерігається відхилення електричної осі серця вліво. Підтвердити діагноз можна при порівнянні ЕКГ-зубців – по другому та третьому відведенню S буде вище, ніж R. Якщо імпульси не йдуть через ліву задню гілку, то вісь відхиляється правіше, S вище за R по першому відведенню.

На особливу увагу заслуговують серцеві блокади неспецифічного формату. ЕКГ виявляє зміни, що не відповідають конкретній патології. Наприклад, змінюється комплекс QRS – розщеплюється та деформується без розширення. Такі симптоми відзначаються при локальному ураженні тканин серця на тлі інфаркту, запального процесу та ін.

Додаткову інформацію надають такі методи дослідження:

• ехокардіографія серця;
• рентгенографія легенів;
• функціональні проби;
• Комп'ютерна томографія.

Значну інформацію про роботу серцевого м'яза ми отримуємо під час проведення холтерівського моніторування ЕКГ. Дослідження триває 24 години. Цей метод дозволяє зробити безперервну реєстрацію сигналів і виявити порушення, які не видно на звичайній кардіограмі. На такому записі відзначаються зміни, що виникають не лише у спокої, а й під час руху, фізичного навантаження. Компактний реєстратор кріпиться на поясі. Пацієнт веде звичний спосіб життя, а система фіксує роботу серця у безперервному режимі.

Важливо розуміти: успіх діагностики безпосередньо залежатиме від того, чи є блокада постійною або транзиторною і як часто виникають напади в останньому випадку. Якщо порушення провідності спостерігаються щодня, добове моніторування виявить це ЕКГ. Іноді потрібний контроль кардіограми тривалістю 7-30 днів.

Принципи лікування

Помірні порушення провідності не потребують лікування. Неповне блокування у правій гілки пучка Гіса безпечне. У цій ситуації ми рекомендуємо спостерігатися у кардіолога, щорічно проходити огляд лікаря та робити ЕКГ. Але це якщо у пацієнта немає інших скарг чи супутньої патології. При виявленні відхилень показано відповідну терапію.

Блокада лівого шлуночка небезпечніша. На її тлі найчастіше розвиваються порушення струму крові та серцева недостатність. Ми рекомендуємо прийом серцевих глікозидів, антиаритмічних та інших препаратів. Схема терапії визначається індивідуально, виходячи з тяжкості стану, віку пацієнта, супутніх захворювань.

Важливо знати: специфічне лікування внутрішньошлуночкової блокади не розроблене. Пропоновані препарати лише посилюють збудження тканин серця, але не усувають причини. Потрібно лікувати основну патологію – ту, що викликала збій у роботі провідної системи. Це єдиний спосіб загальмувати прогресування хвороби.

Якщо медикаментозна терапія неефективна або стан хворого на тяжкий, пропонується хірургічне лікування. Встановлюється кардіостимулятор – прилад, який нав'язує свій ритм роботи серця. Вживлений пристрій забезпечує безперебійну діяльність міокарда.

Профілактика порушень провідності серця поки що не розроблена. Не відкладайте лікування, уникайте факторів ризику. Це зменшить шанси розвитку патології. Щоб вчасно виявити проблему, регулярно проходьте профілактичні огляди у терапевта з оцінкою ЕКГ (при необхідності).