Що це таке і навіщо його роблять?
Стентування коронарних судин – процедура серед найефективніших та малоінвазивних способів лікування ІХС за допомогою встановлення металевої сітки на звужений сегмент вінцевої артерії.
Перкутанне коронарне втручання (ПКВ) роблять пацієнтам із критичним звуженням просвіту артерій міокарда. Стентування судин серця набуло широкого поширення через те, що:
- техніка виконання процедури щодо проста;
- операція практично безкровна (на відміну АКШ);
- не потребує багато часу (порівняно з аортокоронарним шунтуванням);
- для операції не потрібна загальна анестезія;
- мала кількість ускладнень;
- максимально скорочено період відновлення.
Показання
Коронарне стентування призначають:
- При гострому інфаркті міокарда (ГІМ) без елевації сегмента ST.
- У перші 12 годин від розвитку симптомів при ГІМ з елевацією ST.
- При стенокардії напруги III-IVФК на тлі правильно підібраної медикаментозної терапії.
- Нестабільна стенокардія:
- що вперше виникла;
- прогресуючою;
- ранньої та пізньої постінфарктної.
- Рецидив стенокардії після раніше виконаної реваскуляризації міокарда.
- Безболісної ішемії міокарда.
Абсолютних протипоказань до операції на сьогодні немає (за винятком відмови пацієнта).
Відносні протипоказання:
- діаметр артерії менше ніж 2 мм;
- тяжкі розлади коагуляції;
- термінальна ниркова недостатність;
- дифузне стенозування коронарних судин;
- алергія на йод (що становить рентгенконтрастний препарат).
Інфаркт та стентування
Втручання при гострому коронарному синдромі показано у таких випадках:
- перші години серцевого нападу;
- у разі розвитку епізодів грудної жаби протягом тижня після інфаркту;
- стенокардія при навантаженні та у спокої;
- безсимптомний варіант ішемічної хвороби;
- звуження просвіту серцевої артерії більш ніж на 50%, за висновком УЗД;
- повторному стенозі після виконаного раніше стентування.
Види стентів
Стент – високотехнологічна конструкція, що являє собою трубчастий каркас, виготовлений з медичного сплаву (кобальту, сталі, хрому, танталу, платини і нітіолу), матеріалів, що розсмоктуються, або полімерів з поліпшеною біосумісністю, які, розміщуючись у просвіті звуженої судини, розширюють його і відновлюють по ньому.
Існує близько 400 типів стентів, що відрізняються виробником, складом, осередками, покриттям та системою постановки.
Види конструкцій стенту:
- Балон-розширюваний:
- тубулярний;
- спіральний;
- дротяний;
- синусоїдальний (кільцевий).
- Саморозширюється (сітчастий).
Осередки поділяють на закриті, відкриті, з резервуарами, різною товщиною балок, перемичок.
Форми стенту:
- циліндрична;
- конусна;
- біфуркаційна;
- ультранизькопрофільна (для вузьких судин).
Різновиди стентів за типом покриття:
- "Пасивне":
- карбонове;
- оксинітрид титану;
- "Штучний ендотелій".
- Механічне:
- стент-графти;
- з мікросіткою.
- Лікарські:
- лімуси;
- паклітаксель;
- інші («Такролімус», «Трапідил», «Дексаметазон», «Гепарин»).
- Гібридне (поєднання активного та пасивного).
Гібридні стенти мають полімерне покриття, що виділяє речовину, що протистоїть обростання ендотелію конструкції. Другий шар інкапсулює стент, не даючи частинкам металу проникати у тканини.
Нові моделі мають асиметричне покриття лікарською речовиною, що перешкоджає його попаданню в системний кровотік.
Нова розробка в кардіології – біодеградуючі стенти виробництва США, які забезпечують тимчасову механічну підтримку для відкриття коронарної артерії з наступною резорбцією протягом 24 місяців. Ця група призначена для імплантації пацієнтам молодого віку або з некальцинованою бляшкою.
Як відбувається встановлення?
Повна назва процедури – надшкірна транслюмінальна балонна ангіопластика (ЧТБА).
Перед втручанням пацієнту обов'язково роблять коронарографію (рентгенконтрастування судин міокарда), за результатами якої визначають уразливість бляшки, приймають рішення щодо доцільності встановлення стента, підбирають його вигляд, діаметр та розмір.
Додатково вимірюють фракційний резерв коронарного кровообігу (FFR) – можливість цієї судини забезпечувати серце кров'ю у достатній кількості. Іноді потрібне проведення МРТ.
Етапи ЧТБА:
- Під місцевою анестезією роблять пункцію великої артерії (феморальної, променевої, плечової, ліктьової). Найбільш поширений – стегновий доступ. Нижче пахової складки виконують насічення шкіри, прокол судини голкою, вводять провідник і встановлюють інтродюсер, призначений для введення інструментів.
- Гирло вінцевої артерії катетеризують, заводять спеціальний провідник нижче звуження судини, яким до місця поразки буде доставлений потрібний інструмент.
- По провіднику в осередок ураження доставляється балон-катетер, виконується попереднє розширення ділянки з атеросклеротичною бляшкою.
- Балон-катетер замінюють на балон зі стентом та під рентген-контролем підводять до місця впровадження.
- Балон зі стентом роздмухують під тиском 10-14 атм.
- Балон здувають і повільно витягають із артерії.
- Роблять контрольну коронарографію для переконання у правильності постановки стента всередині судини.
- Видаляють інтродюсер, область розрізу накладають шов і асептичну пов'язку.
Після процедури потрібно 24 години дотримуватися постільного режиму. Стан місця пункції ретельно контролюють протягом доби. Після закінчення цього терміну пов'язку знімають і ще два дні пацієнту дозволяють пересуватися тільки по відділенню.
Відео установки стенту:
Вартість процедури та пристрої
Стентування є досить дорогим заходом. Ціна на стент може варіювати від 800 доларів до півтори тисячі в залежності від типу провідника (наявність лікарського покриття, частота ретромбозів, тип сплаву). Вартість установки, як правило, становить 5-10% цієї суми. Більше того, існують державні програми та квоти, що дозволяють пацієнтові у перші години гострого коронарного синдрому поставити стент за невеликі гроші. Також існують пільги на планову операцію — хворі, які потребують процедури згідно з даними коронарографії, мають можливість у порядку черги претендувати на суттєву знижку.
Ускладнення
Щороку кількість ускладнень від процедури падає. Це пояснюється удосконаленням інструментів, новими схемами медикаментозної підтримки та накопиченням досвіду лікарями.
Можливі ускладнення:
- Кардіальні (часто розвиваються під час проведення ЧТБА):
- спазм коронарної артерії (КА);
- диссекція КА (розриви внутрішньої та/або м'язової оболонки артерії);
- гостра оклюзія судини;
- феномен непоновлення кровотоку;
- перфорація оперованої судини.
- Екстракардіальні:
- транзиторне порушення мозкового кровотоку;
- алергія на контрастну речовину;
- гематома, інфекція, тромботична оклюзія, кровотеча у місці пункції судини;
- ішемія нижніх кінцівок;
- ретроперитонеальна кровотеча;
- контраст-індукована нефропатія;
- лактат-ацидоз;
- Мікроемболія.
У післяопераційному періоді можливі порушення ритму, серцева недостатність, у 1,1% випадків – тромбоцитопенії, кровотечі.
Реабілітація та препарати: які та як довго пити?
Пацієнта виписують на шосту-сьому добу під нагляд лікаря.
Правила відновлення:
- після оперативного втручання на серце протягом 3 діб пацієнт повинен перебувати в палаті інтенсивної терапії під наглядом лікарів;
- контроль за станом повинен здійснюватись за допомогою спеціального кардіомонітора;
- обов'язкове проведення електрокардіограми в динаміці (перевірка серцебиття), ВІЛ-КГ, огляд рани в зоні пункції стегнової артерії;
- показані лабораторні аналізи для контролю маркерів запалення, коагулограми, згортання крові;
- післяопераційний м'який катетер із стегнової артерії видаляється протягом доби, після чого накладається пов'язка;
- добу після встановлення коронарного стента не слід здійснювати активні рухи ногою;
- на другу добу дозволено згинати стегно та акуратно пересуватися по палаті;
- протягом двох діб необхідно пити не менше 1-2 літрів води для виведення; рентген контрастної речовини із організму;
- їсти можна відразу після процедури;
- 7 днів після втручання суворо обмежується фізичне навантаження;
- перші 3 доби не рекомендується ходити на відстань понад 50 – 100 м;
- до кінця першого тижня дозволено повільно проходити до 200м;
- виписка із стаціонару проводиться за відсутності ускладнень та показана на 3-5 добу;
- перші 6 місяців після операції заборонено надмірне фізичне навантаження, заняття спортом; слід обмежити статеве життя на строк до півроку;
- варто уникати переохолодження; у разі захворювань верхніх дихальних шляхів, ротової порожнини, ангіни, карієсу зубів – звернутися до лікаря для лікування.
З метою запобігання тромботичним ускладненням хворому призначають подвійну антитромбоцитарну терапію, яка складається з:
- «Ацетилсаліцилової кислоти» (навантажувальна доза – 150-300 мг/добу, підтримуюча – 75-100 мг протягом року);
- «Клопідогрелю» у навантажувальній дозі 600 мг/добу, а далі підтримуючої – 75 мг. Альтернатива - "Трікагелор" (180 мг/добу).
Пацієнтам із високим ризиком тромботичних ускладнень у перші два місяці показано додаткове призначення «Варфарину» під контролем АЧТВ.
Необхідність продовження антиагрегантної терапії розглядають індивідуально.
У чому причина болю з грудей після втручання та що робити?
У 95% випадків ендоваскулярні інтервенції та встановлення стентів на коронарних артеріях серця успішні. Основні причини погіршення стану після втручання:
- неправильний вибір стенту;
- порушення методики встановлення;
- прогресування основного процесу та захворювання;
- передчасне руйнування стенту.
Найбільш серйозним і небезпечним ускладненням є тромбоз звуженої артерії в перші години після операції. Про це свідчить те, що після стентування може бути біль у грудній клітці.
Основні причини болю після коронарного стентування:
- Після установки стента відновлюється кровообіг. Зміна гемодинаміки може спричиняти дискомфорт та неприємні відчуття у грудях перші 2-4 тижні після операції.
- Невелике пошкодження судини на будь-якій його ділянці може призвести до синця через кілька днів після втручання.
- Збільшений приплив крові може спровокувати відшарування внутрішньої оболонки судини, її надрив, розвиток післяопераційної аневризми стентованої артерії.
- Зсув стента в судині та його переміщення зі струмом крові може завдавати біль за рахунок порушення нормальної гемодинаміки.
- Повторне звуження області встановленого стенту кров'яним згустком ще більше порушує приплив крові до серцевого м'яза. Найбільш небезпечним є післяопераційний тромбоз коронарних артерій.
- Зрив синусового ритму та поява аритмії за рахунок збільшеного припливу крові до області серця та активації іншого вогнища водія ритму.
Життя після стентування та відгуки про процедуру
Через місяць після виписки з лікарні пацієнт амбулаторно проходить тести навантаження з реєстрацією кардіограми. Ступінь дозволеної фізичної активності залежить від результатів дослідження.
Вийшовши із стаціонару, людина продовжує відновлення у санаторії. Реабілітація після стентування судин серця спрямована на розширення рухової активності, підбір індивідуальних вправ, які виконують самостійно вдома, та модифікацію способу життя. Відгуки про процедуру вкрай позитивні - більшість пацієнтів швидко повертаються в звичайний ритм життя і стають здатними виконувати всі рутинні дії.
Якість та тривалість
Післяопераційний прогноз загалом сприятливий. Підвищений рівень смертності після ЧТБА спостерігається протягом перших 30 днів. Основні причини – кардіогенний шок та ішемічне ураження головного мозку. Через місяць летальність не перевищує 1,5%.
Стентування коронарних артерій – не є підставою для встановлення інвалідності. Але її можуть привласнити через обмеження працездатності, що викликало захворювання, яке стало показанням до операції.
Безперечно, ЧТБА підвищує якість життя пацієнта. Але тривалість її залежить від вторинної профілактики серцево-судинних захворювань, регулярного прийому ліків та дотримання рекомендацій лікаря.
Фізичні навантаження
Дозовані фізичні навантаження підтримують тонус системи кровообігу та покращують подальший прогноз життя пацієнта.
Ходьба, велосипед, ЛФК, плавання уповільнюють прогресування атеросклерозу, сприяють зниженню артеріального тиску та нормалізації ваги.
Варто пам'ятати, що рекомендовані лише динамічні навантаження та аеробні вправи.
Відпочинок та подорожі
Після успішної реабілітації з дозволу лікаря людина може безперешкодно подорожувати на будь-які дистанції без будь-яких наслідків за умови дотримання рекомендацій та прийому ліків.
Не рекомендовано відвідування сауни.
Скільки живе після операції?
Тривалість життя після ЧТБА в основному залежить від патології, що стала показанням до операції, супутніх захворювань, фракції викиду лівого шлуночка та віку пацієнта.
П'ятирічне виживання після ЧТБА приблизно 86%.
Алкоголь
На функціонування стента алкоголь не впливає. Але його вживання разом із антитромбоцитарною терапією заборонено. Також спиртні напої не рекомендовані всім людям із серцево-судинними захворюваннями.
Дієта та раціон після стентування
Після операції потрібно довічно дотримуватися дієти зі зниженим вмістом тваринних жирів, швидких вуглеводів, солоної, смаженої та маринованої їжі, відмовитися від тютюнопаління, знизити споживання кофеїну. Рекомендовано п'ять-шість прийомів їжі маленькими порціями.
Висновки
Коронарне стентування усуває наслідки атеросклеротичного ураження судин серця, закупорку та стеноз артерій. Ця процедура не позбавляє ішемічної хвороби повністю, основні причини якої - метаболічні порушення, захворювання обміну речовин, куріння, зловживання алкоголем, прогресуючий атеросклероз. Кожен пацієнт після стентування повинен усвідомлювати необхідність виконання рекомендацій лікаря, не порушувати графік прийому ліків. У разі припинення терапії та недотримання заходів профілактики, ризик раптового тромбозу та закупорки стента в артерії серця збільшується у кілька разів.
Обов'язковою умовою спостереження пацієнта є диспансерний облік, регулярне профілактичне обстеження лікаря кардіолога або терапевта.Це дозволяє виявити найменші ознаки рецидиву, що розвивається, і в найкоротші терміни вжити заходів щодо усунення стенозу коронарних судин, направити пацієнта до кардіохірурга і провести повторне стентування.
