Як правильно проводити аускультацію серця

Навіщо прослуховують серце

Дослідження звуків кровообігу (гемодинаміки) – швидка та технічно нескладна процедура, яка допомагає отримати величезну кількість інформації про роботу серцевих структур.

Вислуховування тонів – головна, але з єдина мета аускультації. У результаті контакту з пацієнтом лікар оцінює частоту серцевих скорочень, ритмічність, тембр, патологічні шуми.

Методику прослуховування використовують для дослідження таких змін:

• гіпертрофія шлуночків;
• міокардит;
• ішемічна хвороба (ІХС);
• вади серця;
• міокардит;
• аритмія;
• перикардит.

Методику аускультації застосовують і для дорослих, і у педіатричній практиці. Доступний та абсолютно безпечний метод допомагає при первинному огляді запідозрити відхилення та своєчасно направити дитину на детальне обстеження.

Крім того, за допомогою аускультації оцінюють стан плода, що є актуальним на ранніх термінах вагітності без ризику для дитини та матері. Надалі кардіоваскулярна система новонародженого – новий об'єкт «прослуховування» серця та легень.

Як правильно аускультувати

Аускультацію проводять за суворим алгоритмом, під час якого лікар працює з певними ділянками грудної клітки, вивчаючи звуки у кожній точці. Послідовність оцінки кардіальних тонів обумовлена ​​патофізіологічними механізмами основних захворювань та частотою поширення патологій. Існують встановлені точки вислуховування клапанів серця - місця на передній стінці грудей, куди лікар прикладає стетоскоп (див. фото 1).

Виділяють чотири основні та дві додаткові точки аускультації серця, які визначають порядок процедури:

1. Перша точка – верхівка (зона серцевого поштовху, який визначають пальпаторно), в області кріплення п'ятого ребра, дещо лівіше від грудини. Ділянка відповідає проекції мітрального (двостулкового) клапана на передню стінку.
2. Друга – область між другим і третім ребром праворуч від грудини, у якій досліджують діяльність клапана гирла аорти.
3. Третя – ділянка другого міжребер'я ліворуч, де проводиться звук функціонування клапана легеневого стовбура (судина, яка відповідає за доставку крові від правого шлуночка до легень).
4. Четверта – точка кріплення мечоподібного відростка до грудини, що відповідає проекції трікуспідального клапана.

Прикріплення четвертого ребра ліворуч від грудини лежить під п'ятою точкою (вислуховування роботи двостулкового клапана). Шоста (додаткова) - Боткіна-Ерба, де оцінюють функціональний стан аортального клапана (третє міжребер'я ліворуч від грудини).

Фото 1:

Фото 1 – Варіанти вислуховування роботи клапанів:

• у положенні пацієнта сидячи (або стоячи);
• лежачи на лівому чи правому боці;
• глибоко вдихаючи;
• після незначних фізичних вправ.

Розшифровка результатів

Результати аускультації серця у здорової та хворої людини суттєво відрізняються. При не порушеній діяльності клапанів лікар чує «мелодію», що складається з уривчастих звуків, що чергуються. Сувора послідовність напруги та розслаблення міокарда називається серцевим циклом.

Фізіологія поняття складається із трьох стадій:

1. Систола передсердь. Перший етап триває не більше 0,1 секунд, під час якого відбувається напруга м'язової тканини камери серця.
2. Систола шлуночків. Тривалість – 0,33 секунди. На піку скорочення міокарда камера набуває форми кулі та вдаряється об стінку грудей. У цей момент фіксується верхівковий поштовх. Кров виганяється з порожнин у судини, після чого починається діастола та волокна міокарда шлуночка розслабляються.
3. Остання фаза – релаксація м'язової тканини для наступного прийому крові.

Вищеописані звуки називаються тонами. Їх два: перший та другий. Кожен має акустичні параметри, обумовлені особливостями гемодинаміки (кровообігу). Виникнення звуку серцевого тону визначається швидкістю роботи міокарда, ступенем наповнення шлуночків кров'ю та функціональним станом клапанів. Перший тон – характеризує систолічну фазу (вигнання рідини з порожнин), другий – діастолу (розслаблення міокарда та надходження крові). Серцевий ритм відрізняється високим ступенем синхронізації: права та ліва половини злагоджено взаємодіють один з одним. Тому лікар чує лише перші два тони - це норма. Крім перших двох, існують додаткові звукові елементи – третій та четвертий тони, чутність яких свідчить про патологію у дорослої людини залежно від точок вислуховування серця, де визначається порушення. Третій формується до кінця наповнення шлуночків, майже відразу після закінчення другого. Вирізняють кілька причин його утворення:

• погіршення скорочувальної здатності м'яза;
• гострий інфаркт міокарда;
• стенокардія;
• гіпертрофія передсердь;
• неврози серця;
• рубцеві органічні зміни тканин.

Четвертий патологічний тон формується безпосередньо перед першим, і у здорових людей його дуже важко почути. Він описаний як тихий та низькочастотний (20 Гц). Спостерігають за:

• зниження скорочувальної функції міокарда;
• інфаркт;
• гіпертрофії;
• гіпертонічної хвороби

Звуки, що утворюються під час пересування крові крізь звужений просвіт судин, називаються серцевими шумами. У нормі шум не виникає і чують його лише за патології клапанів або різних дефектів перегородок. Існують органічні та функціональні шуми. Перші пов'язані зі структурними вадами клапанів і звуженням судин, а другі – з віковими змінами анатомії, що необхідно враховувати при аускультації серця у дітей. Дитину з такими шумами вважають клінічно здоровою.

Характерні результати аускультації серця у нормі (у дорослої людини): тони ясні, звучні, ритмічні, немає патологічних шумів.

Картина аускультації за різних хвороб серця

Кардіоваскулярні патології здебільшого супроводжуються порушенням внутрішньосерцевої гемодинаміки, що визначається при аускультативному обстеженні. Виникнення змін обумовлено реорганізацією (перебудовою) міокарда, заміною структури стінок судин.

Найбільш характерна ознака при аускультації гіпертоніка – акцент (посилення) другого тону над аортою, що зумовлено значним підвищенням напруги у лівому шлуночку При перкусії у такого пацієнта виявляють розширення меж серцевої тупості. На початкових стадіях хвороби лікар чує посилення першого тону у локації верхівки.

Пороки серця - Сукупність патологій, які обумовлені ураженням структурного апарату клапана. При органічних порушеннях спостерігають відхилення акустичних властивостей звуку. Сила тону змінюється і натомість бурхливого емоційного потрясіння, де викид великої кількості адреналіну.Нерідко під час пороків лікарі вислуховують специфічні ознаки:

• слабкість двостулкового клапана – зникнення першого тону, сильний систолічний шум у зоні верхівки серця – стандартний аускультативний набір для подібної патології;
• стеноз двостулкового клапана - Перший тон з плескаючим характером, другий роздвоюється. Частково проявляється третій тон у цьому;
• слабкість аортального – шум у шостому місці вислуховування клапанів серця, ослаблення всіх тонів;
• стеноз клапана аорти – ослаблення тону, і натомість якого утворюється сильний систолічний шум області другого межреберья справа.

При фізикальному огляді пацієнта з аритмією лікар вислуховує безладні та хаотичні тони різної гучності, які не завжди відповідають серцебиття. Найчастіше лікар спостерігає систолічний та діастолічний шум, можливий ритм перепелу. Точки прослуховування клапанів серця при фібриляції доповнюють аускультацією судин шиї для визначення зворотного закидання крові (регургітації).

Більш ефективний клінічний інструмент у такій ситуації – ЕКГ із укладанням функціонального діагносту.

Додаткові методи об'єктивного обстеження: пальпація та перкусія

Первинний прийом пацієнта не обмежується вислуховуванням серцевих тонів. Для більш детальної діагностики використовують методи пальпації та перкусії, які не потребують додаткових пристроїв.

Пальпація (промацування) – спосіб визначення болючісті зовнішніх та глибоких структур, локалізації та зміни розмірів органів. Методика виконання має на увазі поверхневе виявлення підшкірних утворень або «занурення» пальців лікаря в м'які тканини. Спосіб є найбільш інформативним у дослідженні органів черевної порожнини.

У кардіології пальпацію застосовують для оцінки грудної клітки та серцевого (верхівкового) поштовху.

При деформаціях у серці пальпуються:

1. «Кардіальний горб» – випинання грудної клітки, викликане тривалим прогресуючим захворюванням. Розвиток деформації пов'язані з податливістю кісткової тканини у дитячому віці під впливом збільшеної порожнини серця.
2. У дорослих виникнення патологічних змін обумовлено розвитком ексудативного перикардиту (накопичення рідини в навколосерцевій сумці) – проявляється згладженістю або випинання міжреберних проміжків.
3. При аневризмі висхідного відділу аорти у хворих визначають видиме патологічне пульсування області рукоятки (верхній частині) грудини. При пальпації фіксують м'яке, еластичне утворення, рухи якого збігаються з пульсацією сонних або променевих артерій.

Серцевий (верхівковий) поштовх – проекція скорочення міокарда на передню грудну стінку області найбільшого дотику. Діагностує лікар, прикладаючи долоні в область серця (ліворуч від грудини до четвертого-п'ятого міжребер'я), після приблизного визначення – локалізує за допомогою кінцевих фаланг вказівного та середнього пальців.

У пацієнтів із середньою вагою без супутньої патології фіксується у формі обмеженої (площею до 2 см.)²) пульсації в ділянці 5 міжребер'я зліва на 1,5-2 см всередині від середньоключичної лінії.

Орієнтація: у чоловіків четверте межреберье перебуває в рівні соска, в жінок – під нею.

Усунення кордонів виникають при розширенні порожнин правого або лівого шлуночка. Зміни площі:

• розлитої (більше 2 см²) – при високому стоянні діафрагми (у вагітних, хворих з патологією печінки, асцитом), кардіомегалією, зморщуванням легень;
• обмежений - при нещільному приляганні органу до грудної клітки: гідро-або гемоперикард, емфізема легень, пневмоторакс.

У деяких випадках діагностують "негативний серцевий поштовх", що проявляється втягуванням грудної клітки на висоті пульсації периферичних артерій. Феномен пояснюється обмеженим верхівковим поштовхом, який локалізується в ділянці ребра: при невеликому випинанні кістки відбувається відносне втягування сусідньої ділянки.

Перкусія – метод об'єктивного обстеження пацієнта для визначення розміщення органу (топографічна) та зміни структури (порівняльна): чим щільніша тканина, тим більш «тупий» звук. Лікар легко б'є пальцем по грудній клітці: безпосередньо або з використанням пальця-плесиметра (провідника для посилення звуку). У кардіології метод застосовують для непрямої оцінки розмірів органу через ділянки тупості:

• абсолютної - область щільного прилягання органу до грудної клітки, для визначення використовують тиху перкусію (без плесиметра);
• відносною (частіше застосовують у практиці) – проекція на грудну стінку передньої поверхні органу.

Топографія меж у пацієнта без патологій кардіоваскулярної системи: верхня – на рівні 3 ребра ліворуч від грудини, права – по правому краю кістки, ліва – на 0,5 см назовні від середньоключичної лінії (у 5 міжребер'ї).

Варіанти та причини усунення кордонів представлені в таблиці:

Загальне зменшення площі органу спостерігають при емфіземі - роздуті повітрям легені не пропускають перкуторний звук до серця, від чого межі зміщуються досередини.

Крім того, визначають ширину судинного пучка на рівні другого міжребер'я (праворуч і ліворуч) за допомогою тихої перкусії. Невелике приглушення звуку на 0,5 см назовні від країв грудини позначають як діаметр серця (нормальні значення 4,5-5 см). Зміщення лівої межі говорить про патологію легеневої артерії, правої – аорти.

Висновки

Аускультація – спосіб дослідження діяльності серця, який виявляє патологію серцево-судинної системи ще ранніх етапах розвитку та допомагає отримати інформацію для вибору подальшої тактики терапії. Серед переваг виділяють швидкий огляд (лікарю потрібно кілька хвилин) та відсутність дорогого інвентарю. До мінусів зараховують лише фактор людської суб'єктивності.