Ознаки, лікування та класифікація гострого міокардиту

Причини виникнення

Відповідно до класифікації, запропонованої робочою групою з міокардитів та перикардитів Європейського товариства кардіологів у 2013 році, розрізняють три механізми розвитку запального процесу тканин міокарда – інфекційний, імуноопосередкований, токсичний. У більшості випадків відбувається аутоімунно-опосередкований вплив на клітини серця, хоча прямі цитотоксичні ефекти етіологічного фактора також відіграють певну роль у розвитку захворювання. Виділяють такі механізми ушкодження:

• Безпосередня токсична дія етіологічного агента на тканини серця.
• Вторинне пошкодження клітин міокарда, спричинене імунною відповіддю організму на використання збудника.
• Експресія цитокінів – активація ферментних систем та вивільнення активних біологічних субстанцій у міокарді.
• Аберантна індукція апоптозу – запускаються аномальні процеси руйнації здорових кардіоміоцитів.

Етіологія міокардитів представлена ​​у таблиці №1:

Табл. 1

Класифікація міокардитів

У половині випадків не вдається встановити точну етіологію. Такий міокардит кардіологи називають ідіопатичним. Вчені виявили й цікавий «географічний» феномен – на Європейському континенті у кардіобіоптатах найчастіше виявляється парвовірус В19 та вірус герпесу людини 6 типу, у Японії – вірус гепатиту С, у Північній Америці – аденовірус. Крім того, спостерігалася і зміна провідного етіологічного агента з часом - до 1990-х років міокардит викликався здебільшого вірусом Коксакі типу В, з 1995 по 2000 рр. – аденовірусами, і з 2001 – парвовірусом В19.

Симптоми та ознаки

Клінічна картина зазвичай виникає за кілька тижнів після перенесеної інфекції. Важливо виключити інші хвороби серця та некардіологічну патологію, що протікає на фоні стенокардії, гіпертонії. Пацієнт може скаржитися на:

• гіпертермію – різке підвищення температури;
• біль у м'язах, які пояснюються супутнім запаленням скелетної мускулатури.
• перебої у роботі серця;
• задишку, яка «підстерігає» людину у стані спокою або за мінімальної рухової активності;
• біль у грудях, при якому прийом Нітрогліцерину не приносить полегшення;
• загальну слабкість та пітливість;
• кашель, іноді з кровохарканням - це говорить про ускладнення міокардиту, тромбоемболії легеневої артерії, інфаркті легені та періінфарктної пневмонії.

Міокардит може стати причиною недостатності кровообігу – гострою (розвивається у термін від двох тижнів) або хронічною (явлення наростають поступово, більше 3 місяців). При ураженні міокарда лівого шлуночка (лівошлуночкова недостатність) у пацієнта з'являються ознаки застою у малому колі кровообігу:

• вологі хрипи у легенях при аускультації;
• задишка у стані спокою;
• напади ядухи.

При погіршенні функції правого шлуночка (правошлуночкова недостатність) з'являються набухання шийних вен, набряки кінцівок, збільшення печінки. Клінічна картина залежить від рівня ураження, активності запального процесу, провідного симптому.

Іноді раптова смерть внаслідок фібриляції шлуночків може стати першим та єдиним проявом.

Особливості у дітей

Педіатри виділяють уроджений та набутий міокардит. Клінічні прояви в дітей віком залежать від віку. Вони часто помилково інтерпретуються як симптоми інших захворювань – пневмонії, обструктивного бронхіту, гастроентероколіту.

У період новонародженості міокардит відрізняється тяжким перебігом. Можуть спостерігатися:

• відмова від грудей;
• задишка при ссанні;
• синдром блювоти та зригування;
• блідість;
• набряклість повік;
• напади апное;
• тахікардія;
• кашель;
• шумний видих;
• втягнення міжреберних проміжків на вдиху;
• хрипи у легенях при аускультації.

У дошкільнят та молодших школярів міокардит може виявлятися блюванням, болями у животі, гепатомегалією. У старшокласників – надмірною слабкістю, почастішанням дихання, непритомними станами.

Зміна м'язової структури серця при міокардиті

Класифікація та особливі види хвороби

Було запропоновано кілька варіантів класифікацій цього захворювання. Більшість із них враховують етіологію, патогенез, морфологію, перебіг, клініку, стадію хвороби. Одна з найбільш повно відбиває симптоми міокардиту у дорослих представлена ​​в табл. 2.

Табл. 2 Клініко-морфологічна класифікація міокардиту E.B. Lieberman та ін. (1991)

Існують також Далласські критерії, які поділяють міокардити на:

• активні, що виникають і натомість запальної інфільтрації (некроз, дегенеративні зміни);
• прикордонні – незначна кількість інфільтратів чи відсутність ознак руйнування клітин.

Поговоримо докладніше про окремі форми міокардиту.

Аутоімунний міокардит

Причиною розвитку стає реакція вироблення антитіл на зовнішні алергени (лікарські препарати, токсини).Також вони з'являються при системних захворюваннях, коли організм починає синтезувати антигени (системний червоний вовчак, целіакія).

Одним з варіантів аутоімунного міокардиту є відторгнення трансплантованого серця внаслідок вироблення аллогенів.

Токсичний міокардит

При дослідженні такого серця під мікроскопом практично відсутні еозинофіли (лейкоцити, притаманні алергії), виявляються осередки некрозу з наступним ущільненням. Кокаїнова інтоксикація викликає гострий міокардит, який супроводжується набряком легень.

У разі прийому антрациклінових антибіотиків розвивається дистрофія з подальшим кардіосклерозом, що часто супроводжується перикардитом. При отруєння деякими сполуками прояви можуть виражатися лише змінами на електрокардіограмі.

Дифтерійний міокардит

Дифтерія у ¼ випадків супроводжується дистрофією міокарда. При цьому нерідко страждають провідні шляхи, які відповідають за транспортування електричного сигналу. Ускладнення зазвичай виникають другого тижня хвороби. Характерні збільшення серця та серцева недостатність.

Еозинофільний міокардит

Виникає частіше в осіб, які вживають наркотики чи токсичні речовини, нерідко супроводжується сверблячими плямистими висипаннями. Під мікроскопом – вогнища некрозу та еозинофільна інфільтрація.

Гігантоклітинний

Відрізняється стійкою шлуночковою тахікардією та прогресуючою серцевою недостатністю. Рідше виникають порушення провідності.

Ідіопатичний міокардит Абрамова-Фідлера

Рідкісна хвороба, яка характеризується злоякісним прогресуванням та розвитком правошлуночкової недостатності. З'являються аритмії та тромбоемболічні події. При хронічній течії може протікати приховано, закінчуючись раптовою смертю.

Ідіопатичний міокардит Абрамова-Фідлера під мікроскопом (джерело: beregi-serdce.com)

Дифузний міокардит

Виявляється великим ураженням м'язового шару. Оскільки страждають частіше діти та особи молодого віку, деякі автори називають його «молодою» хворобою. Часто це інфекційний міокардит, що супроводжується пропасницею, порушенням серцевого ритму, розтягуванням серця.

Ревматичний міокардит

При гострій ревматичній лихоманці в 50 - 90% страждає на серце, що проявляється ендоміокардитом. Серед симптомів: суглобові болі, підшкірні гранулематозні вузлики та судоми.

Вогнищевий міокардит частіше вражає задню стінку лівого передсердя і торкається заднього лівого папілярного м'яза.

Однією з форм міокардиту вчені вважають перипартальну кардіоміопатію – патологію, що виникає на пізніх термінах вагітності або після пологів, що характеризується лівошлуночковою недостатністю.

Критерії діагностики

Більшість випадків міокардиту є клінічно очевидними. Основою діагностики вважається ендоміокардіальна біопсія. Але враховуючи інвазивність методики, у 2013 році було запропоновано європейські критерії, за якими лікар може запідозрити патологію, що розглядається, і визначити необхідність проведення мініоперації. До них входять:

• симптоматичні: больовий синдром, порушення дихання, непритомність, аритмії, кардіогенний шок (різке падіння тиску) неясного походження;
• дані лабораторних та інструментальних обстежень.

Аналізи

Лабораторна діагностика міокардиту включає: загальний та біохімічний аналіз крові, ревматологічний скринінг, імунологічні методи. Особливу увагу звертають на:

• маркери запалення (підвищення ШОЕ, С-реактивного білка, збільшення кількості еозинофілів);
• підвищення рівня серцевих тропонінів, креатинкінази;
• збільшення титрів вірусних антитіл та визначення таких до клітин серця.

Вищезгадані зміни не можуть точно підтвердити або спростувати у пацієнта міокардит, оскільки багато з них (ШОЕ, С-реактивний білок) не є специфічними, а виявлення антитіл до певного типу вірусу не свідчить про наявність міокардиту.

Ехокардіографічні ознаки

Ехокардіографія дозволяє оцінити розміри камер, товщину стінок шлуночків та показники, що відображають функцію міокарда. Завдяки ній можна виключити інші причини серцевої недостатності. Призначається обстеження для оцінки ефективності терапії та перед проведенням ендоміокардіальної біопсії.

ЕКГ

Результат розшифровки електрокардіограми не є достовірним висновком. Порушення, що виявляються на ЕКГ, свідчать про залучення міокарда до патологічного процесу. Окремі зміни можуть бути маркером несприятливого прогнозу захворювання.

Сцинтиграфія, томографія та інші методи

Враховуючи високу токсичність для організму радіонуклідних методів, сцинтиграфію проводять лише з метою діагностики саркоїдозу.

Найоптимальніший неінвазивний метод обстеження – магнітно-резонансна томографія. Вона дає лікарю уявлення про наявні патологічні процеси в міокарді. Але інформативність знижується при тривалому хронічному перебігу захворювання. Також МРТ не може проводитися у пацієнтів із життєзагрозливими станами.

Коронарна ангіографія дозволить виключити ішемію як причину недостатності кровообігу. Рентгенографія органів грудної клітки виявить розширення меж серця, ознаки легеневої гіпертензії та плевральний випіт.

Лікування

Лікування міокардиту спрямоване на усунення причини, застійних явищ та покращення кровообігу в тілі. Розрізняють два види терапії:

1. Етіологічну – призначення антибіотиків та противірусних засобів при інфекційному міокардиті, імунодепресантів – у разі системних захворювань, саркоїдозі, глюкокортикоїдів (Преднізолон) – при алергічних порушеннях, скасування препарату – якщо поразка міокарда пов'язана з токсичною дією ліків.
2. Симптоматичну – рекомендується обмеження фізичної активності, вживання солі, виключення прийому алкогольних напоїв, боротьба з порушеннями ритму та провідності, недостатністю кровообігу, попередження життєзагрозливих станів.

З медикаментів призначають вазодилататори (розширюють судини), інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, бета-блокатори, сечогінні засоби. Антикоагулянти можуть бути рекомендовані як профілактика тромбоемболічних подій, хоча немає достовірних доказових даних щодо доцільності їх застосування. Обережності потребує призначення антиаритмічних засобів, оскільки в окремих випадках вони можуть посилити перебіг серцевої недостатності.

Дігоксин протипоказаний при гострих порушеннях кровообігу у пацієнтів із міокардитами вірусної етіології.

В окремих випадках міокардит потребує хірургічного втручання:

• невідкладна (тимчасова) трансвенозна стимуляція серця – як екстрена терапія повної атріовентрикулярної блокади;
• застосування устрою штучного кровообігу або екстракорпоральної мембранної оксигенації.

Показання до госпіталізації

Пацієнти із явищами гострого міокардиту підлягають перебування у стаціонарі. При хронічному перебігу хвороби госпіталізація необхідна у разі погіршення стану та при порушеннях гемодинаміки. У лікувальному закладі можна забезпечити:

• гемодинамічний та кардіологічний моніторинг;
• оксигенотерапію;
• адекватну інфузійну терапію.

Особи зі станами, що загрожують життю, потребують лікування та догляду в палатах інтенсивної терапії.

ЛФК та ​​реабілітація після міокардиту

Після перенесеного міокардиту пацієнти потребують реабілітаційних заходів. Рекомендується підтримуюча терапія вдома та в санаторних умовах, а також регулярне спостереження у кардіолога, тривалість якого залежить від результату захворювання, в середньому – не менше одного року.Заняття спортом можливі не раніше як за 6 місяців після нормалізації функції міокарда.

Наслідки перенесеного міокардиту

Виходами міокардиту можуть бути одужання та повне відновлення функцій серцевого м'яза, розвиток недостатності кровообігу, а також залишкові явища у вигляді аритмій. Пацієнтам потрібна профілактика у вигляді:

• санації вогнищ інфекцій;
• попередження гнійних ускладнень при порізах;
• проведення профілактичних щеплень;
• дотримання основних правил гігієни

Пацієнтів слід поінформувати про механізми розвитку, важливість діагностичних процедур, прихильність до лікування, наслідки перенесеного міокардиту.

Прогноз

При гострій та блискавичній формах міокардиту здебільшого настає повне одужання. Підгострий і хронічний перебіг значно погіршують прогноз. Несприятливі наслідки має розвиток серцевої недостатності ІІІ та ІV ступенів по NYHA, а також вогнища пізнього посилення на МРТ.