Що таке трикуспідальна недостатність: причини, перебіг, діагностика та поради щодо лікування

Опис

Головне завдання тристулкового клапана (ТК) полягає у забезпеченні односторонньої циркуляції крові у правих відділах серця. Відкриваючись при стиску передсердь, він пропускає кров у правий шлуночок. Закриваючись клапан не дає затекти крові в передсердя при скороченні шлуночків.

Що відбувається за недостатності ТК? Стулки клапана повноцінно не стуляються, пропускаючи кров у зворотному напрямку. Це називається регургітацією, через яку порожнину правого передсердя переповнюється кров'ю та розширюється. Внаслідок цього з ПП у правий шлуночок (ПЗ) надходить більше крові, ніж у нормі, що також призводить до розширення останнього. Щоб проштовхнути надмірну кількість крові, шлуночку доводиться працювати "нон-стоп", через що розвивається його гіпертрофія (потовщення м'язового шару). Ситуація з часом погіршується: ПЖ більше не може працювати в потрібному темпі і повністю втрачає силу.

Виникає стан, який називається правошлуночковою серцевою недостатністю. Кров починає застоюватися скрізь, де може, особливо у нижніх кінцівках, нирках, селезінці, печінці.

Недостатність трикуспідального клапана становить приблизно 15-30% випадків усіх вад серця. Також хочу зазначити, що ізольований варіант недостатності ТК – це скоріше виняток, ніж правило. Він зустрічається дуже рідко і найчастіше йде пліч-о-пліч з мітральними пороками серця.

Незначною мірою трикуспідальна регургітація може спостерігатися і у здорових людей.

У запущених формах результатом можуть стати інвалідність та такі ускладнення:

• миготлива аритмія;
• тромбоз та емболія легеневої артерії;
• кардіогенний цироз печінки внаслідок тривалого венозного застою крові

Можливі причини появи

Існує багато причин розвитку трикуспідальної недостатності. До найчастіших їх відносять:

• Ревматизм - Аутоімунне запалення, що часто охоплює клапани. Може виникнути через 1-2 тижні після ангіни (тонзиліту), що викликається особливим бета-гемолітичним стрептококом. Це найчастіша причина не лише недостатності ТК, а й багатьох інших набутих вад серця у дітей.
• Інфекційний ендокардит - гостра патологія внутрішньої оболонки серця, яку іноді називають "хворобою ін'єкційних наркоманів" через високий ризик інфікування під час неохайної ін'єкції. Але він також може розвинутись через погану антисептичну обробку шкіри при непрофесійній процедурі.
• Пороки мітрального клапана (МК) - недостатність МК або стеноз мітрального отвору часто виникають як наслідок патології тристулкового клапана.
• Захворювання дихальної системи - Хронічна обструктивна хвороба легень, бронхіальна астма.
• Вроджені серцеві дефекти - Аномалія Ебштейна.
• Кардіологічні хвороби - Кардіоміопатії, міокардіосклероз.
• Підвищення тиску в легеневій артерії.

Рідкісні причини недостатності ТК:

• Використання лікарських засобів — деякі медикаменти можуть руйнувати стулки, наприклад засіб від мігрені «Метисергід» або таблетки для схуднення «Фенфлурамін».
• Вплив іонізуючого випромінювання - Променева терапія для лікування злоякісних пухлин.
• Спадкові хвороби, що виявляються дефектом сполучної тканини, – синдром Елерса-Данло, синдром Марфана, недиференційовані дисплазії.
• Карциноїдні пухлини. При нейроендокринних новоутвореннях, розташованих в органах шлунково-кишкового тракту, з невідомих причин часто уражається трикуспідальний клапан.
• Ревматичні хвороби - Ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, системна склеродермія, дерматоміозит.
• Хвороба Уіппла дуже рідкісна хронічна кишкова інфекція, яка може ускладнитися ендокардитом.

Види патології

Існує два види недостатності ТК:

1. Органічнаяка виникає внаслідок морфологічних змін стулок клапана (зморщування, фіброзування, дегенерації) при ревматизмі, ендокардиті, захворюваннях сполучної тканини тощо.
2. Функціональна форма зустрічається втричі частіше за органічну. У разі будова клапана не порушено. Недостатність виникає через підвищений тиск у правому шлуночку, що викликає розширення клапанного фіброзного каркаса і стулки не можуть повністю зімкнутися. Цей різновид пороку трикуспідального клапана спостерігається в комплексі з мітральними пороками серця та іншими патологіями: при легеневій гіпертензії, тяжкій бронхіальній астмі (т. при станах, що призводять до перевантаження та підвищення тиску в ПЗ).

Симптоми трикуспідальної недостатності

Основну клінічну картину малюють ознаки хронічної серцевої недостатності (ХСП):

• утруднення дихання (задишка), що посилюється при фізичному навантаженні;
• швидке настання втоми;
• сонливість;
• ниючі болі в грудях;
• тахікардія;
• набряки на ногах, особливо вечорами;
• тяжкість або ниючі болі в правому боці під ребром через збільшення печінки;
• синюшне забарвлення губ та кінчика носа;
• пульсація розширених шийних вен

На пізніх стадіях часто виникають порушення ритму серця, наприклад, фібриляція передсердь. Пацієнти починають відчувати неприємні відчуття у грудях, високу частоту та неритмічність пульсу, запаморочення, почуття нудоти, нудоту. Через різке зниження артеріального тиску вони можуть навіть зомліти.

Фібриляція передсердь - одне з найнесприятливіших і найнебезпечніших ускладнень недостатності ТК, оскільки воно часто стає причиною ішемічних інсультів.

Чим відрізняється серцева недостатність при ваді від іншого походження? Навіть при вкрай виражених явищах застою крові у внутрішніх органах люди можуть почуватися цілком здоровими, не відчувати ніяких неприємних відчуттів і, більш того, чудово переносити фізичні навантаження.

Ступені недостатності трикуспідального клапана

Для об'єктивної оцінки прогресу вади враховується обсяг регургітації (зворотного закидання крові) згідно з даними у таблиці нижче.

Діагностика: УЗД-критерії та інші методи

Оглядаючи людину з трикуспідальною недостатністю, я повинен звернути увагу на наявність наступних ознак:

• посилена та розлита пульсація у надчеревній ділянці, яка виникає через виражене потовщення та розширення правого шлуночка;
• збільшена та пульсуюча печінка;
• дуже характерний симптом правошлуночкової ХСН - гепатоюгулярний рефлюкс (коли я натискаю на печінку, шийні вени починають сильно набухати);
• при прослуховуванні серця можна зіткнутися з тривалим систолічним шумом на мечоподібному відростку біля нижнього краю грудини (цей хрящ знаходиться в надчеревній ділянці).

Мій головний інструментальний спосіб діагностики трикуспідальної недостатності – це ехокардіографія (Ехо-КГ, УЗД серця). Її основні критерії остаточного вердикту:

• регургітація крові у праве передсердя;
• ширина регургітуючого струменя більше 7 мм;
• площа отвору регургітації понад 40 мм2;
• розширення порожнин та потовщення м'язового шару ПЗ та ПП;
• посилена пульсація розширеної нижньої порожнистої вени.

Також одним із критеріїв наявності хвороби є реверсивний струм крові у печінкових венах. На плівці ЕКГ я досить часто виявляю ознаки навантаження правих відділів серця, а саме:

• гіпертрофія ПП і ПЖ: високий гострий зубець P у відведеннях II, III, aVF (так званий «P-пульмоналі»), високі зубці R в I, II відведенні, глибокі зубці S у відведеннях V5, V6;
• неповна блокада правої ніжки пучка Гіса;
• миготлива аритмія (фібриляція передсердь).

Щоб краще відстежити порушення ритму, я проводжу холтерівське (добове) моніторування ЕКГ, оскільки багато аритмії бувають приступоподібними (пароксизмальними) і можуть не виявитися на звичайній кардіограмі.

Лікування: методи та показання

Першочергове завдання медиків - усунення причини неспроможності клапана.

Медикаментозна терапія має кілька напрямків:

• боротьба з ХСН та максимально можливе уповільнення її прогресу;
• профілактика та лікування порушень ритму серця;
• запобігання тромбозам.

У лікуванні серцевої недостатності я застосовую такі лікарські препарати:

• бета-адреноблокатори - "Бісопролол", "Метопролол";
• інгібітори АПФ - "Периндоприл", "Лізіноприл";
• антагоністи альдостерону, або калійзберігаючі діуретики - "Спіронолактон".

При набряках я використовую потужніші сечогінні засоби - "Торасемід", "Індапамід". Якщо в порожнинах (грудній, черевній) або перикардіальній сумці накопичується дуже багато рідини, я раджуся з хірургами щодо її відкачування. Залежно від порожнини, з якою видаляють зайве, виділяють такі процедури: плевральна пункція, лапароцентез, пункція перикарда.

Для лікування аритмій призначаються антиаритмічні препарати - Аміодарон, Пропафенон. Щоб запобігти тромбоутворенню та уникнути виникнення емболії легеневої артерії або інсульту у хворих з фібриляцією передсердь, я застосовую антикоагулянти – «Варфарин», «Дабігатран», «Рівароксабан».