Симптоми, діагностика та лікування стенокардії: що можна, а що не можна пацієнту

Що це за хвороба та чим вона небезпечна

Стенокардію ще інакше називають «грудна жаба». Вперше таку назву запропонував у 1768 році англійський лікар Вільям Геберден, коли описував напади стенокардії у своїх хворих: «ніби їхнє серце щось дуже стискає і душить зсередини».

Найбільш грізний наслідок довготривалої стенокардії - інфаркт міокарда, що займає перше місце серед усіх причин смерті.

Ризик летальності при грудній жабі: до 10% на рік.

Біль при стенокардії розвивається через те, що серцевий м'яз відчуває різку нестачу кисню. Це називається ішемією міокарда. Це відбувається внаслідок звуження судин, що живлять серце. Приблизно в 90-95% випадків причиною цього є атеросклероз - відкладення на внутрішньому шарі судин частинок холестерину та формування бляшок. Підступність атеросклерозу у цьому, що самопочуття людини змінюється, коли просвіт артерій звужується більше, ніж 50%. До цього він почувається цілком здоровим.

Стенокардія – це клінічний синдром, який визнаний найчастішою формою ішемічної хвороби серця (ІХС). Її поширеність становить від 30 до 40 тисяч на 1000000 осіб. В основному на неї страждають особи старше 40 років, частіше це чоловіки (співвідношення з жінками 2,5:1). Такий поділ пояснюється тим, що жіночі статеві гормони мають здатність уповільнювати розвиток атеросклерозу. Тому захворюваність на ІХС серед жінок постклімактеричного віку не відрізняється від такої у чоловіків. Про гендерні розбіжності протягом ішемії можна прочитати тут.

До розвитку стенокардії привертають ситуації, через які міокард потребує більшої кількості кисню, ніж зазвичай. До них відносяться підвищений артеріальний тиск (особливо гіпертонічний криз), порушення ритму, що супроводжуються почастішанням пульсу (тахіаритмії), різні вади серця, цукровий діабет, анемія, гіподинамія, ожиріння, шкідливі звички – куріння, зловживання спиртними напоями тощо.

Висока концентрація холестерину в крові вважається одним із головних факторів ризику ІХС. Якщо ваші близькі родичі страждали на ішемічну хворобу серця, то ймовірність того, що вона розвинеться і у вас, істотно підвищується.

У рідкісних випадках причиною стенокардії є спазм вінцевих артерій, вроджена аномалія будови судин, що живлять серце, тощо. У МКЛ-10 стенокардія має код I20.0.

Симптоми

Основні клінічні ознаки грудної жаби – напади болю в середині грудної клітки, які відчуваються як сильне стискання, печіння чи стискання. Однак це не єдине місце, де виникає біль. Вона може віддавати у ліву руку, шию, плече, нижню щелепу, під лопатку, верхню частину живота. Це свого роду «візитна картка» ішемічного болю, що відокремлює її від інших видів. Нерідко ці місця болять набагато сильніше, ніж саме серце. Мені доводилося бачити пацієнтів, які спостерігалися у травматологів-ортопедів із діагнозом «артроз плечового суглоба», хоча насправді це була стенокардія.

Тривалість нападу варіює від 1-2 до 20 хвилин. Найчастіше біль провокується фізичним навантаженням (біг, піднімання тяжкості, підйом сходами) або емоційним стресом.

Залежно від ступеня навантаження, що викликає біль, стенокардію ділять на так звані функціональні класи (ФК) - від 1 (коли біль виникає тільки при дуже інтенсивній м'язовій роботі) до 4 (біль може розвинутись навіть за найменшого руху або спокою).

Відмінна риса болю при стенокардії – її зникнення після того, як людина припиняє навантаження або приймає Нітрогліцерин. У деяких випадках замість болю з'являється різке утруднення дихання (задишка) або кашель.

Як розпізнати напад стенокардії

У більшості пацієнтів напад грудної жаби не відбувається «на рівному місці». Йому має передувати якусь дію, що підвищує потребу міокарда в кисні – фізичний чи емоційний стрес. Також біль може виникнути при виході надвір у холодну погоду, при різкому нахилі тулуба під час взування. Навіть звичайне переїдання призводить до того, що кровообіг перерозподіляється на користь травної системи, тим самим збіднюючи кров'ю інші органи, в т.ч. та серце.

У своїй практиці я зустрічав пацієнтів, у яких запах тютюнового диму був здатний спричинити біль у серці.

Нерідко під час нападу людина покривається холодним липким потом, у неї починає крутитися голова, її нудить. Частина людей відчуває тривогу, страх смерті. У таких ситуаціях дуже важливо відрізняти грудну жабу від панічних атак, у яких “невротичні симптоми” виступають перше місце. Проте треба завжди пам'ятати, що ці атаки самі собою здатні викликати стенокардію.

Якщо біль триває довше 20 хвилин і зберігається, незважаючи на прийом таблетки або спрею нітрогліцерину, потрібно викликати швидку допомогу.

Про те, що потрібно робити під час нападу грудної жаби і як його зняти в домашніх умовах, можна дізнатися тут.

Що відбувається з пульсом

У багатьох людей зміна частоти серцевих скорочень або передує, або супроводжує больовий пароксізм. У хворих на стенокардію, особливо під час нападу, пульс буває прискореним, уповільненим чи нерегулярним. Нерідко це погіршує стан пацієнта до того, що може втратити свідомість.

Особливості у чоловіків

Для осіб чоловічої статі характерна так звана типова клінічна картина стенокардії (пекучий/тиснутий біль за грудиною, що розвивається після фізичної роботи). Однак часто біль дається взнаки занадто пізно, і його інтенсивність не відповідає ступеню ураження коронарних артерій. Тобто. незначний дискомфорт у чоловіків виникає на тлі вираженого зменшення просвіту судин.

Іншими словами, поява стенокардії у чоловіка свідчить про занедбаний атеросклероз.

Мені постійно доводиться діагностувати у чоловіків ІХС лише тоді, коли вони надходять до кардіореанімаційного відділення з інфарктом міокарда.

Специфіка у жінок

На відміну від чоловіків, у жінок, навпаки, больовий синдром виражений сильніше за цілком задовільну прохідність судин.

Також часто спостерігаю атипові симптоми нападу стенокардії в жінок, тобто. замість болю в серці пацієнтка відчуває різку нестачу повітря (астматична форма), або дискомфорт у надчеревній ділянці (гастралгічний варіант), що значно ускладнює розпізнавання стенокардії. Характер болю у жінок теж не завжди відповідає класичному – він може бути, наприклад, колючим.

Які види стенокардії бувають

Залежно від тяжкості, характеру перебігу, причини, що лежить в основі механізму розвитку болю та підходу до терапії розрізняють такі види стенокардії:

1. Стабільна (стенокардія напруги) – найпоширеніший різновид, поділяється на ФК.
2. Нестабільна - Загострення стенокардії, або передінфарктний стан. Біль з'являється вже при мінімальному навантаженні і не припиняється навіть після прийому нітрогліцерину. Відбувається процес формування тромбу, але недостатній, щоб спричинити некроз серцевого м'яза.Вважається екстреним станом і за симптоматикою не відрізняється від інфаркту міокарда, але може призвести до нього. Існують такі види нестабільної стенокардії:

1. • Вперше виникла – поява симптомів стенокардії у людини, яка раніше не відчувала подібного болю. Вимагає особливої ​​уваги, оскільки грамотність лікування визначає, перейде патологія у стабільну форму, або прогресуватиме;
   • Прогресуюча - напади стають більш тривалими та частими, Нітрогліцерин допомагає все гірше (перехід з I ФК до III або IV за 2 місяці);
   • Постінфарктна - Поява нападів не пізніше, ніж через 2 тижні після інфаркту міокарда. Це найбільш несприятлива форма, оскільки вона характеризується високою ймовірністю смерті;

1. Вазоспастична (варіантна, спонтанна, стенокардія Принцметалла) – це стенокардія, зумовлена ​​не атеросклеротическим стенозом коронарних артерій, які спазмом, тобто. сильним скороченням м'язів судин. Зазвичай цей вид зустрічається у чоловіків молодого віку. Біль може виникнути будь-якої миті, вона ніяк не пов'язана з фізичним навантаженням. Частіше розвивається вночі або рано-вранці. Для цього виду специфічні серії нападів (від 2 до 5), що йдуть один за одним з інтервалом від 10 хвилин до 1 години.

Окремо виділяють особливий різновид грудної жаби - кардіальний X синдром, або мікроваскулярну стенокардію, при якій присутні типові напади болю під час фізичного зусилля з ЕКГ-ознаками при нормальних або малозмінених коронарних артеріях (прохідність судин більше 50%). Вона спостерігається переважно у жінок з невротичними розладами в період менопаузи та пременопаузи (40-50 років). Точна причина її виникнення досі невідома.

Передбачається, що зниження концентрації жіночих статевих гормонів (естрогенів) призводить до спазму мікросудин. Також має значення підвищення порога больової чутливості при тривозі та депресії.

Відмінна риса симптоматики при кардіальному синдромі X – напади грудної жаби зникають після припинення навантаження, відпочинку або прийому Нітрогліцерину, але це відбувається набагато довше, ніж при інших видах стенокардії.

Діагностика

Для діагностики стенокардії я використовую такі методи дослідження:

• аналізи крові;
• електрокардіографія;
• ЕКГ із навантаженням;
• добове (холтерівське моніторування) ЕКГ;
• ехокардіографія;
• сцинтиграфія міокарда;
• коронарна ангіографія.

Усім пацієнтам із нападами грудної жаби я призначаю біохімічний аналіз крові для визначення концентрації загального холестерину та його фракцій – ліпопротеїдів низької та високої щільності. Їх ще називають «поганий» та «хороший» холестерин. Також я у всіх перевіряю рівень глюкози щодо виявлення цукрового діабету.

Подальший алгоритм обстеження має деякі нюанси за різних форм стенокардії. Розберемо ці способи докладніше.

При нестабільній стенокардії насамперед береться кров визначення ферментів, які свідчать про некрозі (смерті) ділянки серцевого м'яза. Це так звані кардіоспецифічні ензими. До них відносяться тропоніни I та T, МВ-фракція креатинфосфокінази, міоглобін, лактатдегідрогеназа. При нестабільній стенокардії вони перебувають у межах норми або трохи завищені. Їх аналіз необхідний виключення інфаркту міокарда (ІМ).

Оскільки клінічно нестабільна стенокардія та інфаркт не відрізняються один від одного, у практичній лікарській діяльності вони об'єднані терміном «гострий коронарний синдром» (ОКС).

Електрокардіографія – основний інструментальний метод діагностики стенокардії:

1. Стабільна – типова зміна на ЕКГ при больовому нападі – зниження сегмента ST більш ніж на 1 мм, іноді негативний зубець Т. Так як у стані спокою кардіограма може бути нормальною, для підтвердження діагнозу я призначаю проведення ЕКГ з пробою навантаження, тобто. під час виконання фізичних вправ - тредміл-тест (ходьба або біг на біговій доріжці) та велоергометрія (їзда на велотренажері).
2. Нестабільна – характерно зниження сегмента ST, але також можливе його піднесення, що у більшості випадків свідчить про розвитку інфаркту міокарда.
3. Вазоспастична – специфічною ознакою вважається підйом сегмента ST на момент нападу. Проведення навантажувальних тестів безглуздо, тому що болі ніяк не пов'язані з фізичним зусиллям і виникають уночі або рано-вранці. Тому за підозри на цю форму я призначаю холтерівське моніторування ЕКГ. При сумнівних результатах я використовую провокаційні проби, що викликають спазм коронарних артерій – ергометринову (внутрішньовенне введення судинозвужувального препарату Ергометрину), холодову (опускання руки до середини передпліччя на 5 хвилин у воду температурою + 4 градуси). -4 хвилин). При позитивному результаті з'являється біль разом із підйомом сегмента ST на ЕКГ.

Часто переліченим змінам на ЕКГ супроводжують порушення ритму серця – надшлуночкові тахікардії, миготлива аритмія, уповільнення атріовентрикулярної провідності, блокади ніжок пучка Гіса тощо.

Ехокардіографія (Ехо-КГ, УЗД серця) дозволяє мені оцінити морфологічні зміни – скорочувальну здатність міокарда, ступінь гіпертрофії та розширення камер, перевірити будову клапанів, наявність аневризм та внутрішньосерцевих тромбів.

Сцинтиграфія міокарда - це дослідження стану кровотоку в міокарді з використанням радіоактивного препарату (Талій-201 або технецій-99-m). Я застосовую цей спосіб у хворих із стабільною стенокардією, які мають виражені порушення серцевого ритму, через які неможливо побачити зміни сегмента ST.

Суть сцинтиграфії: пацієнту вводиться препарат, він починає виконувати фізичне навантаження на тредмілі чи велоергометрі, але в спеціальному гамма-томографі отримують зображення. Ділянки порушеного кровообігу (ішемії) мають слабке світіння.

Коронарна ангіографія – золотий стандарт діагностики ІХС, що дозволяє оцінити прохідність вінцевих артерій. З його допомогою також визначається, чи потрібне хірургічне втручання даному хворому, чи можна обійтися лише лікарською терапією.

Як і чим лікують

Стенокардія вимагає грамотного та різнобічного лікування, що включає застосування медикаментів, хірургічних втручань, корекцію способу життя.

Лікування при стенокардії я здійснюю за допомогою наступних лікарських засобів:

• бета-адреноблокатори (Бісопролол, Метопролол) – зменшують потребу міокарда у кисні та покращують його кровообіг;
• блокатори кальцієвих каналів (Ділтіазем, Верапаміл) - мають подібний механізм дії. До них я вдаюсь у разі протипоказань до бета-блокаторів (наприклад, при тяжкій бронхіальній астмі);
• антиагреганти (Ацетилсаліцилова кислота, Клопідогрел) - перешкоджають "склеювання" тромбоцитів, тим самим попереджають утворення тромбів;
• антикоагулянти (нефракціонований, низькомолекулярний гепарин) – також пригнічують процес формування тромбів, впливаючи на плазмові фактори зсідання крові;

• статини (Аторвастатин, Розувастатин) – дозволяють уповільнити процес зростання атеросклеротичних бляшок шляхом зниження рівня холестерину у крові;
• нітрати (Нітрогліцерин, Ізосорбіда динітрат) та блокатори кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду (Амлодипін, Ніфедипін) – викликають розширення коронарних артерій, що збільшує приплив крові до міокарда;

Важливий момент - таблетки нітратів потрібно не ковтати, а класти під язик.

У стаціонарі

Практично завжди варто починати лікувати стенокардію у стаціонарі, особливо це стосується нестабільної форми. Коли людина надходить до лікарні, я застосовую наступні схеми лікарської терапії залежно від виду стенокардії:

1. Стабільна - бета-адреноблокатор, антиагрегант, статин. Нітрати лише під час нападу, з огляду на те, що перерва між прийомами має становити мінімум 10-12 годин. При частішому використанні ефективність нітратів знижується у кілька разів.
2. Нестабільна - бета-адреноблокатор, обов'язково 2 антиагрегантні препарати, антикоагулянт, наркотичний знеболюючий засіб, статин.
3. Вазоспастична - Блокатор кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду, нітрат, антиагрегант.

На окрему увагу заслуговує кардіальний синдром Х. Стандартна терапія ефективна тільки у половини пацієнтів з таким діагнозом. До лікування цих хворих слід додавати антидепресанти, заспокійливі засоби, замісну гормональну терапію естрогенами, амінофілін. Також може допомогти психотерапія.

Якщо у хворого на стабільну або нестабільну стенокардію є виражене атеросклеротичне ураження коронарних судин, а також високий серцево-судинний ризик (літній вік, наявність цукрового діабету, швидке прогресування захворювання, збільшені цифри холестерину та артеріального тиску тощо), йому показано хірург .

Існує два види операцій:

• аорто-коронарне шунтування (АКШ);
• черезшкірна транслюмінальна балонна коронарна ангіопластика (ЧТБКА) або стентування.

При АКШ створюється сполучення (шунт) між внутрішньою грудною та коронарною артеріями. Цей спосіб застосовується у разі множинної поразки судин серця атеросклерозом.

При ЧТБКА в артерію вставляється металевий стент (каркас як пружини), який розширює просвіт судини. Іноді використовуються лікарські покриття. Обґрунтуванням для вибору ЧТБКА є гемодинамічно значуще зменшення прохідності (менше 50%) в одній артерії. Найчастіше стентування проводиться паралельно з коронарографією.

Після виписки

Здебільшого медикаментозне лікування після виписки зі стаціонару не змінюється. Більшість препаратів пацієнт повинен приймати довічно. Докладніше про схеми та дозування ліків можна прочитати тут. Деякі засоби хворому не показані для тривалого використання, наприклад антикоагулянти, за винятком, коли вони необхідні для терапії супутніх захворювань.

Якщо пацієнту було проведено ЧКВ зі стентуванням, то він повинен приймати 2 антиагрегантні препарати (Ацетилсаліцилову кислоту та Клопідогрел) як мінімум 1 рік. Далі йому потрібно перейти на постійний прийом 1 ліки – якщо у нього немає виразкової хвороби шлунка та 12-палої кишки, то Ацетилсаліцилову кислоту, якщо є – то Клопідогрел.

Для профілактики розвитку виразки я рекомендую своїм пацієнтам додати препарати, що знижують утворення у шлунку соляної кислоти – Омепразол, Пантопразол.

Профілактика хвороби

Будь-яке захворювання легше запобігти, ніж лікувати. І стенокардія – не виняток. Для її профілактики необхідно уникати шкідливих звичок, сильного стресу, регулярно займатися спортом, стежити за своєю вагою та артеріальним тиском. Після 40 років потрібно періодично (хоча б раз на рік) діагностуватися в поліклініці - здавати біохімічний аналіз крові для перевірки рівня холестерину в крові, робити ЕКГ.

Список літератури

1. Амосова О.М. Клінічна кардіологія/Є.М. Амосова. – К.: Здоров'я, 1998. – Т.1. - 712 с.
2. Кардіологія. Національне керівництво. За ред. Бєлєнкова Ю.М., Оганова Р.Г. Москва "Геотар-Медіа" 2014; 1232 с.
3. Коваленко М.М. та ін. Посібник з кардіології / М.М. Коваленко та ін - К.: Моріон, 2008. - 1363 с
4. Цілуйко В.Й. Курс лекцій з клінічної кардіології/В.Й. Целуйко та ін. – Харків: Гріф, 2004. – 575 с.