Етіопатогенез
Септичний ендокардит – запалення внутрішнього шару серцевої оболонки при сепсисі. Характерна ознака патологічної анатомії в такому разі – виразка клапанів органу. Ускладнюється діагноз ще й тим, що він розвивається в основному у хворих людей зі зниженою імунною відповіддю організму. Часто септичний ендокардит вражає пацієнтів з ревматичними захворюваннями, які мають дефектні клапанні структури серця. Ризикують зіткнутися з патологією та пацієнти, які мають вроджені вади цього органу.
Схильні до септичного ендокардиту і хворі похилого віку. Як правило, у них вже є дилатація лівих камер серця, при якій уражається мітральний та аортальний клапани.
А ось запалення правих відділів міокарда характерно для ін'єкційних наркоманів та пацієнтів із внутрішньосудинними катетерами.
Картина септичного ендокардиту залежить від агента, яким він був спричинений. Грибок і грамнегативна мікрофлора стають причиною хвороби дуже рідко, а якщо і бувають винятки, то тільки у наркозалежних і людей, які зазнали заміни клапанів серця. Крім вищеназваних причин, захворювання викликається звичайним або зеленим стрептококом, рідше білими, золотистими стафілококами, ентерококом.
Хвороба важко піддається розпізнаванню. Нерідко остаточний діагноз ставиться за явної картини патології, коли проявляється симптоматика серцевої недостатності.
Класифікація за перебігом хвороби:
- Гостра - триває понад півмісяця;
- підгострий септичний ендокардит - протягом трьох місяців;
- хронічна, яка може тривати роками.
За клініко-морфологічною формою захворювання поділяють на первинну (застарілу назву – хвороба Чорногубова) та вторинну. Перший тип зустрічається приблизно у тридцяти відсотків із загальної кількості хворих з незміненими клапанами. Другий діаностують у переважної більшості пацієнтів із ревматичним пороком серця. Епізодично вторинний варіант діагностується у людей із вродженою вадою, а також атеросклеротичним, сифілітичним ураженням.
Клінічні прояви
Клініко-анатомічна картина септичного ендокардиту залежить від багатьох факторів: стадії, превалювання ураження тих чи інших органів, диференціації з інфекційних агентів. Захворюванню зазвичай передують видалення зуба, тонзилектомія, операції або дослідження на уретрі, аборт. Хвороба розвивається непомітно, зазвичай, протягом двох тижнів з поразки, але швидко набирає обертів.
Основні клінічні прояви:
швидка стомлюваність;
- гарячка;
- схуднення;
- занепад сил;
- гематурія;
- нічна пітливість;
- артралгія.
Можливі інші прояви хвороби. Емболії стають причиною паралічів, болю в грудній клітці через міокардит або інфаркт легень. Судинні порушення провокують біль у кінцівках, абдомінальній ділянці, гематурію.
Тяжкі порушення виявляються і в головному мозку у вигляді ішемії, абсцесів, токсичних енцефалопатій, субарахноїдальних крововиливів внаслідок розриву мікотичної аневризми, менінгіту.
Завдає проблем хворому та ремітуюча лихоманка з ознобами. Пульс найчастіше високий, ще більше він прискорюється при розвитку серцевої недостатності.
Багато про що розповість і зовнішній вигляд хворого. У пацієнта можна спостерігати блідість та шкірно-слизові прояви. Як правило, це маленькі рубінові петехії на кшталт геморагій, які не світліть при натисканні. Основна локалізація висипу - ротова порожнина, кон'юнктиви, верхня частина грудей. На слизових їх відрізняє блідість у середині освіти. Привертають увагу і піднігтьові лінійні геморагії. Їх важливо диференціювати від травматичних ушкоджень.
Артерійні емболії викликають гангрену рук чи ніг. Можуть змінюватися пальці верхніх кінцівок на кшталт «барабанних паличок», з'являються вузлики лежить на поверхні долонь. Іноді у хворих спостерігається невелика жовтяниця.
Дуже важливо при підозрі на септичний ендокардит виконувати прослуховування серця.
Ознаки, що відзначаються при аускультації:
- глухість ударів;
- аритмія;
- пришвидшене серцебиття;
- галопічний ритм.
Симптоматика порохотворення:
- ослаблення (зникнення) другого тону над аортою;
- систолічний шум верхи;
- діастолічний над аортою та Боткіною точкою;
- шум Флінта.
При інфекційному ендокардиті часто спленомегалія. При некротичному ураженні селезінки виникає типовий шум тертя. Печінка залишається нормальних розмірів до розвитку серцевої недостатності.
Сучасні методи діагностики
Світова клінічна практика узагальнила та вивела критерії, що застосовуються для діагностики септичного ендокардиту. Їх ділять на великі та малі. До великих відносяться аналізи крові, в ході яких висівається культура бактерій, відповідальних за зараження організму.
Великі ознаки:
- два позитивні результати посівів крові, взятих мінімум через дванадцяту годину один від одного;
- три позитивні посіви з трьох;
- з чотирьох посівів крові та більше – максимум позитивні;
- доведене ураження ендокарда;
- характерні симптоми гострого септичного ендокардиту на УЗД серцево-судинної системи
Малі ознаки:
- схильність;
- гарячка;
- судинні зміни;
- зміна у лабораторних нормах крові. Наявність анемії, зсув формули лейкоцитів, підвищена швидкість осідання еритроцитів, присутність С-реактивного білка, зниження тромбоцитів та ін.
Остаточний діагноз виставляється за наявності так званих патологічних критеріїв:
- наявність позитивної гемокультури;
- наявність внутрішньосудинного субстрату;
- міокардіальні абсцеси.
Усі вищезгадані позиції повинні підтвердитися гістологічно або шляхом складання критеріїв: два великі, або один великий, плюс три малих або п'ять малих.
Під сумнів береться діагноз септичного ендокардиту за умови, що для певного інфекційного ураження міокарда не вистачило критеріїв, але й спростувати його не вдалося.
Підозра на патологію знімається, якщо прийому антибіотиків протягом чотирьох днів спостерігається зникнення симптоматики чи ознаки зараження за тієї ж тривалості терапії відсутні в пробах крові.
Диференційна діагностика
Пацієнти молодого та середнього віку при підозрі на септендокардит потребують ретельної диференціальної діагностики з ревматичними ураженнями, що супроводжуються підвищенням температури. У людей старшого віку діагноз слід відокремлювати від онкологічних проблем. При патоморфологічному дослідженні хворих з деякими видами раку можливе виявлення тромбоендокардиту, який ніяк не проявляв себе за життя людини.
Часто цю хворобу беруть за малярію. Діагноз змінюється на користь ендокардиту, якщо не виявлено плазмодію. Кров у сечі та біль у попереку закликають думати про сечокам'яну хворобу (МКЛ). Однак для цього захворювання симптоматичний біль у паху.
Непомітний дебют (субфебрилітет, занепад сил, біль у суглобах і голові) дозволяє диференціювати бактеріальний ендокардит від ревматизму, а за аортальної недостатності – від вісцерального сифілісу. У всіх цих випадках тактику вирішують позитивні спроби на мікробну культуру.
Лікування та спостереження пацієнта
Дане захворювання завжди лікується в умовах лікарні з дотриманням режиму прийому ліків та дієти.Фізична активність пацієнта мінімальна.
За певного септичного ендокардиту застосовується масивне лікування антибіотиками. Препарат вибирається з огляду на чутливість до нього передбачуваного інфекційного агента. Зазвичай показано призначення ліків широкого спектра дії з низки пеніцилінів, цефалоспоринів. Часто їх поєднують з аміноглікозидами. Можуть бути прописані антимікотичні засоби та НПЗЗ.
При ендокардит з нез'ясованим збудником застосовують комбіновані антибіотики, наприклад, тетрациклін, тераміцин, еритроміцин. Препарати переважно міняти кожні два-чотири тижні через вироблення стійкості до них мікроорганізмів.
Ефективність лікування можна оцінити за такими ознаками:
48-72 години після початку терапії покращується самопочуття, апетит, зникає озноб;
- наприкінці першого тижня знижується до нормальних показників температура тіла, пропадання петехій, емболій, підвищення гемоглобіну, зменшення ШОЕ, фіксується стерильність посівів;
- у фіналі третього тижня – перехід у норму лейкоформули, ШОЕ, стану селезінки;
- наприкінці лікування – норма ШОЕ, протеїнограми, гемоглобіну. Не виникають нові васкуліти та тромбоемболії.
Іноді не уникнути операційного втручання. Як правило, це відбувається у випадках, коли консервативна терапія не мала успіху.
У плані подальшого спостереження пацієнту показано протезування клапанної системи серця. Важливо знати, що можливий рецидив інфекційного захворювання.
Може бути рекомендоване санаторне лікування в установі з кардіологічним спрямуванням. Обов'язковим є диспансерне спостереження пацієнта, який переніс інфекційний ендокардит.
У плані прогнозу варто зауважити, що пацієнти без одержаного лікування одужують не часто. При ранній антибіотикотерапії долають хворобу приблизно 70 відсотків хворих з інфікуванням власної клапанної структури та 50 із ураженням протезованих структур.
Висновки
Септичний ендокардит – складна хвороба, що часто призводить до смерті, тому головна позиція у її попередженні – профілактика. Усім хворим із вадами серця та хворобами, які небезпечні у спектрі виникнення бактеріального ендокардиту, важливо ретельно санувати вогнища інфекції шляхом прийому антибіотиків.
Також слід надходити і навіть при малих хірургічних втручаннях на кшталт видалення зубів.
