Аортокоронарне шунтування – показання, техніка та тривалість, реабілітація та ускладнення

Показання та протипоказання до проведення

В основі ІХС зазвичай лежить атеросклероз коронарних артерій. На їх стінках накопичується холестерин, утворюються бляшки, що порушують прохідність судин. Серце отримує недостатній обсяг кисню зі струмом крові, і людина відчуває біль у грудях на кшталт стенокардії. У народі цей стан відомий як грудна жаба. Воно проявляється давящими, стискаючими, пекучими кардіалгіями нападоподібного характеру, спочатку пов'язаними з фізичним навантаженням або сильним хвилюванням, а надалі виникають і в спокої.

Показання до операції коронарного шунтування стенозованих судин серця - Необхідність відновлення кровотоку в міокарді при таких захворюваннях:

• прогресуюча, постінфарктна та стенокардія напруги;
• інфаркт міокарда.

Подібні стани вимагають виконання коронарівентрикулографії (КВГ) перед вибором тактики дій.

Аортокоронарне шунтування (АКШ) виступає методом вибору, якщо при КВГ виявлено:

• гемодинамічно значущий стеноз вінцевої судини серця (звуження більш ніж на 75%), зокрема стовбура лівої коронарної артерії;
• одночасне ураження кількох гілок русла;
• дефект ближніх відділів правої міжшлуночкової гілки;
• збережений діаметр артерії не перевищує 1,5 мм.

Оскільки шунтування на серці вимагає від організму хороших відновлювальних можливостей, воно має низку протипоказань. До них відносяться тяжкі соматичні захворювання:

• печінки (цироз, хронічний гепатит, дистрофічні зміни) з вираженою печінково-клітинною недостатністю;
• нирок (ниркова недостатність останніх стадій);
• легень (емфізема, важка пневмонія, ателектаз).

А також:

• декомпенсований цукровий діабет;
• неконтрольована артеріальна гіпертензія

Вік хворих сам собою – не протипоказання до шунтування серця, коли немає важких супутніх хвороб.

Перелічені показання та протипоказання лікар розглядає комплексно, визначаючи ступінь операційного ризику та вирішуючи, як діяти далі.

Шунтування після інфаркту міокарда

Ця операція при коронарному синдромі є одним із варіантів радикального лікування пацієнта. Її проводять у випадках, коли стан вінцевої судини не дозволяє поставити стент або при ретромбозі встановленого пристрою (у такій ситуації у хворого вилучають артерію разом із пружинкою та на її місце імплантують шунт). В інших випадках перевага вибору завжди за малоінвазивною методикою (стентування, балонування та іншими).

Методики та техніка виконання

Шунтування – порожнинна операція, що передбачає утворення додаткового шляху кровотоку до серця, минаючи уражені сегменти вінцевих артерій. Оперують і в плановому, і в екстреному порядку. Існують два методи створення анастомозів у кардіологічній хірургії: маммарокоронарний (МКШ) та аортокоронарний (АКШ). При аортокоронарному шляху як субстрат заміни використовують велику підшкірну вену стегна або вени гомілки, а при МКШ – внутрішню грудну артерію.

Послідовність дій

1. Виконують доступ до серця (зазвичай через розріз грудини).
2. Одночасний зі стернотомією паркан трасплантатів (вилучення судини з іншої частини тіла).
3. Канюляція висхідної частини аорти та порожніх вен, підключення апарату штучного кровообігу АІК (полягає в перекачуванні через спеціальний прилад – мембранний оксигенатор, який насичує венозну кров киснем, у своїй дозволяючи пройти аорту).
4. Кардіоплегія (зупинка серця шляхом охолодження).
5. Накладання шунтів (зшивання судин).
6. Профілактика повітряної емболії.
7. Відновлення серцевої діяльності.
8. Зашивання розрізу та дренування перикардіальної порожнини.

Потім перевіряють функціонування анастомозу за допомогою спеціальних методик. Іноді роблять малоінвазивну операцію без підключення АІК. Її виконують на працюючому серці, вона загрожує меншим ризиком ускладнень та скороченою тривалістю відновлення. Однак цей вид втручання потребує надзвичайно високої кваліфікації хірурга.

Докладніше про техніку виконання АКШ дивіться відео в блоці нижче.

Ранній післяопераційний період

Після операції пацієнт кілька днів лежить у палаті реанімації. У цей час спостерігають за життєво важливими показниками, обробляють шви антисептичними розчинами, промивають дренажі. Щодня виконують аналіз крові, реєструють кардіограму, вимірюють температуру тіла. Спочатку природне явище – незначна лихоманка та кашель. Після відключення апарату ШВЛ пацієнта навчають дихальній гімнастиці, щоб ефективно виводити рідину з легенів та запобігти застійній пневмонії. З цією ж метою хворого часто повертають убік і кілька разів виконують рентгенографію ОГК. Пацієнт отримує необхідні ліки.

Якщо стан стабільний, а життю пацієнта нічого не загрожує, його переводять у загальну палату, щоб далі спостерігати та відновлювати після шунтування серця. Поступово розширюють руховий режим, починаючи з ходьби біля ліжка коридором. Обробляють ділянки післяопераційних ран. Хворий носить еластичні панчохи зменшення набряку гомілки. Перед випискою знімають шви з грудної клітки. Термін перебування у лікарні коливається в межах тижня та більше.

Реабілітація

Відновлення після операції є комплексом заходів, спрямованих на повернення до повсякденного життя, адекватним фізичним навантаженням та професійній діяльності.

Весь період ділять на кілька етапів:

1. Стаціонарний період спрямовано розширення рухового режиму. Пацієнту дозволяють сідати, потім стояти, ходити по палаті тощо, щодня збільшуючи навантаження на серце під суворим контролем персоналу.
2. Тривале спостереження. Після виписки з кардіологічного центру продовжується відновлення після операції шунтування судин серця в домашніх умовах. Пацієнт, як правило, знаходиться на лікарняному листі, щоб уникнути перевантажень та застуд. Повернутися до роботи можна не раніше, ніж через шість тижнів після виписки (термін встановлюють індивідуально). Водієві чи будівельнику його зазвичай продовжують ще до трьох місяців. Хворий повинен відвідувати дільничного лікаря та кардіолога через 3, 6 та 12 місяців після втручання. Під час кожного візиту йому виконують ЕКГ, визначають біохімічний спектр ліпідів, загальний аналіз крові, за потреби рентгенографію органів грудної клітини. Основний принцип реабілітаційного процесу цьому етапі полягає у модифікації життя. Поняття має на увазі повноцінний сон (не менше 7 годин), часте дробове харчування з обов'язковим включенням у дієту поліненасичених жирних кислот, відмова від куріння та зловживання алкоголем, достатня фізична активність, підтримання нормальної маси тіла (коло талії у жінок <80 см, у чоловіків < 94 см). Незважаючи на значне поліпшення самопочуття та зникнення болю в грудях, хворому потрібно дотримуватись постійного прийому деяких медикаментів. До них відносяться препарати, що розріджують кров, що зменшують рівень холестерину та антигіпертензивні засоби.
3. Санаторно курортний. Пацієнтам рекомендовано пройти курс оздоровлення у спеціалізованому закладі. Комплексна програма зазвичай включає кардіотренування, ЛФК та ​​фізпроцедури.

Відновлення прохідності судин методом АКШ зазвичай значно покращує якість життя пацієнтів: зникають напади стенокардії, знижується ймовірність інфаркту після шунтування, відновлюється працездатність. Необхідність у медикаментах зводиться до профілактичного мінімуму. Проте варто зазначити, що ризик повторних тромбозів існує, і лише за дотримання рекомендацій щодо життя вдасться надовго зберегти здоров'я.

Скільки живе після операції?

Тривалість життя після втручання – досить індивідуальний параметр, який залежить від обсягу ураженого міокарда та тривалості перебування серцевого м'яза в умовах ішемії. Велику роль відіграє наявність супутніх захворювань, таких як цукровий діабет та гіпертонічна хвороба. У середньому пацієнти після АКШ живуть від 5 до 25 років, але статистика в цьому питанні — фактор не ключовий, важливим моментом є конкретний стан організму людини, про який говорять.

Ускладнення

Ускладнення після шунтування можуть виникати під час операції та після виписки. Як зазначалося вище, ризик несприятливих наслідків оцінюють перед втручанням, залежить від фонового стану організму. До найчастіших проблем відносять:

• гостру ниркову недостатність;
• тромбоз;
• зупинку серця;
• порушення ритму;
• інфаркт міокарда;
• інфікування, зокрема сепсис;
• пневмонію;
• кровотеча;
• перикардит та тампонаду серця;
• набряк легенів;
• кардіогенний шок;
• невроз.

Віддалене ускладнення – стеноз шунтів через недотримання рекомендацій лікаря. У разі прохідність судин знову утруднюється, виникає типова клінічна картина стенокардії. Така ситуація потребує повторного аортокоронарного шунтування.

Відгуки пацієнтів після шунтування

Існує велика кількість методик відновлення кровообігу в серцевому м'язі: стентування, балонування та інші. Шунтування – найрадикальніша з можливих технік, що дозволяє відновити кисневе харчування, замінивши посудину. Пацієнти, яким виконують подібне втручання, завжди відчувають покращення стану. Воно пов'язане з повним зникненням симптомів, підвищенням переносимості фізичних навантажень та якості життя. Ми ніколи не рекомендуємо відмовлятися від цієї процедури у випадках, коли для неї є аргументовані показання, бо тільки таким способом у хворого з'являється шанс на одужання.

Вартість в Росії та інших країнах

Ціна на процедуру досить висока: у закордонних клініках операція може стояти від 8 до 40 тисяч доларів, у вітчизняних кардіологічних центрах – від 100 до 300 тисяч рублів. Громадяни РФ завжди можуть поцікавитися про квоти та пільги на проходження лікування у свого профільного кардіолога.

Висновки

Операція коронарного шунтування судин серця набула популярності у сучасній кардіохірургії. Метод забезпечує адекватну перфузію міокарда, тим самим покращуючи якість життя, запобігаючи ранній інвалідності та достовірно знижуючи смертність від серцево-судинної патології.