Чому виникає ішемічна хвороба серця та як її лікувати

Що призводить до появи ІХС

Ішемічна хвороба серця (ІХС) розвивається внаслідок впливу механізмів, що призводять до порушення кровообігу в коронарних судинах та кисневому голодуванню міокарда.

1. При атеросклерозі кров не може надходити до серця в достатній кількості через те, що жирова бляшка звужує просвіт. З цієї причини стає неможливим задовольнити потребу кардіоміоцитів у кисні. В результаті больовий напад (стенокардія) розвивається на тлі стресу чи фізичного навантаження.
2. Тромбоемболія. Формування кров'яного згустку провокується розпадом бляшки холестерину. Іноді тромб формується у порожнині серця, потім відривається та закупорює просвіт артерії. При ендокардит як «затичку» може виступити шматочок тканини клапана.
3. Спазм судин. Різке скорочення гладком'язових волокон у системі коронарних артерій провокується швидким переходом із горизонтального положення у вертикальне. Таке явище спостерігається при вдиханні холодного повітря, сильному переохолодженні всього тіла, стрес, використанні деяких препаратів.

Крім основних причин у появі гострої чи хронічної ішемії міокарда також відіграють роль провокуючі фактори:

• неправильне харчування з надлишком жирної їжі, багатої на холестерин;
• ожиріння та порушення процесів обміну (у тому числі і ліпідного);
• «сидячий» спосіб життя;
• ендокардит та вади серця;
• вік після 45 у чоловіків та у жінок старше 55 років;
• наявність судинних захворювань;
• діабет;
• гіпертонія;
• постійні стреси, що супроводжуються підвищенням тиску та почастішанням серцебиття;
• алкоголь та куріння.

Високі показники холестерину при порушенні обмінних процесів та схильність до утворення тромбів передаються у спадок. Тому ступінь ймовірності появи ішемічної хвороби серця вище у тих людей, чиї родичі мали в анамнезі інфаркт у віці 45-65 років, або померли внаслідок коронарної недостатності.

Класифікація

При встановленні діагнозу ішемічної хвороби серця мої колеги досі користуються класифікацією, яка була прийнята ще у 80-х роках минулого сторіччя.

• Раптова серцева смерть. Відноситься до всіх смертей протягом перших 60 хвилин після початку нападу, яким передувала втрата свідомості, гострі симптоми ішемії та зупинка серця.
• Стенокардія.
  • напруги. Виникає внаслідок фізичного чи психоемоційного навантаження.
    • Вперше що виникла.
    • Стабільна.

1. Перший клас проявляється тільки при виражених навантаженнях і ніколи не буває під час звичайної роботи;
2. Другий ставиться у тих, хто не може без болю пройти швидко 500 та більше метрів, а також піднятися на 6 поверх та вище;
3. Третій клас характеризує розвиток нападу при незначній напрузі (умовно прийнято, що при ходьбі до 100 метрів та підйомі на перший проліт);
4. Четвертому класу відповідає поява загрудинного болю за умови повного спокою, у своїй людина неспроможна здійснювати жодного руху те щоб не розвивалася серцева гостра ішемія з характерними нею ознаками.

• • Прогресуюча (нестабільна). За такої форми відбувається погіршення стану та зниження ефективності лікування при веденні звичайного способу життя.
• Спонтанна (Прінцметалла). Особлива форма ішемії, за якої відбувається вазоспазм, що викликає больовий синдром. Зовнішні причини у своїй ролі не грають. Протікає важко, погано усувається нітрогліцерином.
• Безболева ішемія. Була внесена до загального списку набагато пізніше. Виявляється випадково після ЕКГ та навантажувальних проб.
• Інфаркт міокарда.
  • Великовогнищевий (трансмуральний) із зубцем Q. Протікає з ураженням великої площі та (або) всіх шарів міокарда. Добре визначається за допомогою ЕКГ.
  • Дрібноосередковий, без зубця Q. Ішемія та некроз міокарда торкаються невеликих ділянок і не завжди виявляються на кардіограмі.

• Постінфарктний кардіосклероз.
• Серцева недостатність.
• Порушення серцевого ритму.

Як і чому виникає больовий синдром при ІХС

Патогенез появи болю під час нападу добре вивчений. Зменшення припливу крові або підвищення потреби в кисні призводить до розвитку ішемії. В осередку починається посилене вивільнення активних речовин (медіаторів), що викликають подразнення больових рецепторів (гістамін, брадикінін). З області ураження починають йти сигнали з нервових волокон. Спочатку вони проходять у шийні та грудні сплетення, локалізовані у хребті. Звідти імпульси через таламус йдуть у кору мозку, і там формується відчуття болю.

Виразність больового симптому при ІХС залежить лише від ступеня ураження. Саме тому і існують «німі» та атипові форми стенокардії і навіть інфаркту.

Симптоми

У своїй практиці я постійно стикаюся з тим, що хворі на ІХС звертаються за допомогою не відразу. Це тому, що перші симптоми ішемічної хвороби наростають поступово.

Біль

Найчастішою скаргою хворого при стенокардії чи інфаркті є біль у загрудинній ділянці - у більшості вона супроводжується відчуттям страху та панікою. Іррадіація зазвичай спостерігається під лопатку, в руку, і частину нижньої щелепи з боку. Деякі пред'являють скарги на оніміння верхньої кінцівки, ломоту в променево-зап'ястковому суглобі. При нестачі кисню у сфері заднебазального відділу серця болючість поширюється зону шлунка. І дуже рідко вона відзначається у правій руці.

Коли я прошу охарактеризувати вид болю, людина вказує, що вона:

• пекуча;
• давить;
• стискаюча.

Поява больового синдрому пов'язується з фізичним навантаженням — коли людина бігла, швидко йшла, або піднімалася сходами. Іноді напад спостерігався після стресу, сильної емоційної напруги, виходу на вулицю в холодну погоду. Різкий приплив крові до серця відзначається також під час вставання з положення лежачи. Всі ці фактори призводять до збільшення тиску, почастішання пульсу та підвищення потреби міокарда в кисні.

Біль при стенокардії є короткочасним і не триває більше 5-15 хвилин. Щойно людина зупиняється, сідає, заспокоюється, вона стихає, оскільки усуваються причини гострої ішемії. Хворі зі стажем завжди носять із собою нітрогліцерин, який швидко знімає симптоми. Якщо інтенсивність неприємного відчуття не вщухає після прийому засобу, це найчастіше свідчить про позасерцеву патологію, або вказує на розвиток інфаркту.

При вазоспастичній або спонтанній стенокардії біль та інші ознаки ішемії міокарда розвиваються без зв'язку з фізичним навантаженням, вона відзначається в ранковий час, часто провокується впливом холоду. Добре знімаються лише антагоністами кальцію.

Інші часті прояви

Інші ознаки ішемічної хвороби серця виявляються не завжди, у деяких пацієнтів у період нападу я спостерігала такі симптоми:

• нудота блювота;
• сильна втома;
• виражена задишка із утрудненням вдиху;
• пітливість;
• блідість шкірних покривів;
• підвищення чи зниження артеріального тиску;
• почастішання (рідше ушкодження) серцебиття, аритмія.

У ряді випадків замість класичного нападу, що вказує на наявність ішемічної хвороби в серці, можна побачити його еквіваленти: задишку, стомлюваність після мінімального навантаження.

Діагностика

Діагностика ішемічної хвороби серця включає лабораторні та інструментальні методики.

Аналізи

Біохімічні методи виявлення у крові низки ферментів допомагають у визначенні гострої фази інфаркту, оскільки вони виділяються внаслідок руйнації кардіоміоцитів. Першу добу після нападу, коли відзначається гостра ішемія міокарда та некроз, відбувається збільшення ЛДГ та міоглобіну. Підвищення КФК буває в перші 8 годин від початку, тропоніни виявляються через 1-2 тижні

Кардіограма

В обов'язковому порядку хворого зі скаргами та ознаками серцевого нападу я направляю на термінове проведення кардіограми. Вона дозволяє виявити наявність збільшення лівого шлуночка, порушення ритму та ступінь виразності ураження у певній ділянці серця.

Ознаки гострої ішемії в міокарді на ЕКГ мають такий вигляд:

1. Поява високого та гострого зубця Т. Хоча спостерігала ЕКГ у високих астенічних людей, у яких такі ознаки є варіантом норми. Субендокардіальна ішемія передньої стінки серця може характеризуватись негативним T, а двофазний зубець з'являється на межі зони ураження та нормальної ділянки міокарда.
2. Ще однією типовою ознакою гострої ішемії є зміщення сегмента ST на відстань понад 0,5 мм від ізолінії. Його підйом у грудних відведеннях свідчить про ураження лівого шлуночка, а депресія у тих же областях говорить про порушення кровотоку задньої стінки.
3. Некроз у разі розвитку інфаркту проявляється у вигляді появи патологічного зубця Q або цілого комплексу QRS у відповідних відведеннях.

Детальніше про зміни плівки у пацієнтів з ішемією ми розповіли у статті за посиланням тут.

Інші методи

З метою визначення ІХС також широко застосовуються такі методики:

1. Навантажувальні випробування. Вони рекомендуються на початковій стадії ішемії, допомагають визначити захворювання при атиповому прояві та неявних відхиленнях на електрокардіограмі. Принцип полягає в тому, щоб штучно створити підвищену потребу міокарда у кисні та зафіксувати зміни. Для цього найчастіше використовується велоергометрія, чресхарчова електрокардіостимуляція та фармакологічні проби з препаратами «Ізопротенол», «Діпіридамол». За наявності порушення проходження крові артеріями серця реєструється ішемія міокарда на ЕКГ.
2. Коронарографія. Належить до найбільш інформативних способів виявлення коронарної патології. Вона дозволяє проводити дослідження, не провокуючи і не чекаючи нападу. У праву і ліву артерії серця вводиться контрастне речовина, але в ангіографі виходить повноцінна картина стану судинного русла.
3. ЕхоКГ. У разі є допоміжним методом діагностики. Дозволяє оцінити локальну та глобальну скоротливість міокарда, показує повноцінність роботи серця в систолі та діастолі, визначити наявність ускладнень при ІХС.

Лікування

Лікування ішемічної хвороби серця починається з корекції способу життя та призначення дієти. Мені неодноразово доводилося стикатися з тим, що пацієнти належали до цієї важливої ​​частини терапії недостатньо серйозно, а потім дивувалися, чому так довго не настає покращення стану.

Корекція способу життя

Отже, перед тим, як вирушати в аптеку по ліки, необхідно запам'ятати дві важливі речі:

• Режим, що щадить. Виняток фізичних навантажень, що призводять до підвищеного споживання кисню міокардом.
• Дієта з винятком тваринних жирів, продуктів з високим вмістом солі та легкозасвоюваних вуглеводів. При надмірній масі тіла слід зменшити загальну калорійність їжі.

Медикаменти

Зрозуміло, однієї корекції харчування та способу життя буде недостатньо, тому необхідно підтримати організм та медикаментозним шляхом.

1. Дезагреганти для попередження утворення тромбів. Я зазвичай рекомендую "Аспірин" або "Клопідогрель" ("Плавікс").
2. Бета-адреноблокатори ("Небівалол", "Бісопролол"). Численні та тривалі дослідження доводять збільшення тривалості життя хворих з ІХС, які постійно використовують цю групу лікарських засобів.
3. СтатиниВони допомагають вирівняти рівень «шкідливого» холестерину. Якщо лікувати ішемічну хворобу серця з їх допомогою, то життя пацієнта суттєво продовжується. Для швидкого та сильного зниження застосовується «Розувастатин», а у пацієнтів із цукровим діабетом та високими тригліцеридами краще приймати «Аторвастатин».
4. Для усунення гострого нападу використовується «Нітрогліцерин» сублінгвально, або «Ізосорбіда мононітрат» для внутрішнього застосування. Розширюючи венозне русло, препарати цього ряду знижують переднавантаження на серце та швидко знімають напад стенокардії.
5. Діуретики зменшують обсяг судинного русла та цим полегшують роботу серця. Для швидкого зняття набряків застосовується "Фуросемід". З метою постійного прийому рекомендую «Індапамід» або «Торасемід».