Постміокардичний кардіосклероз (ПК) - це патологічний стан, що є результатом міокардиту (запалення серцевого м'яза) і характеризується заміщенням сполучної тканини міокарда (фіброзом). Основні симптоми включають ознаки застійної серцевої недостатності (ЗСН) та порушень ритму серця.
Опис хвороби
Розрізняють дифузний (поширений) і осередковий ПК (коли уражені невеликі ділянки міокарда або процес захоплює всю товщу серцевого м'яза). Патологія виникає у третини всіх пацієнтів, які пережили міокардит.
У Міжнародній класифікації хвороб (МКЛ) такого діагнозу немає. Тому кардіосклероз, що розвинувся після запалення, знаходиться під шифром I51.4 (неуточнений міокардит).
Зміни у серцевому м'язі
Морфологічні ознаки в серцевому м'язі представлені залишковими явищами після запального процесу, що вирішився. У ній відзначаються велика кількість волокон сполучної тканини (фіброз), загиблі клітини міокарда, незначне скупчення лімфоцитів та макрофагів.
Симптоми та ознаки
Виразність клінічних проявів безпосередньо залежить від ступеня розростання сполучної тканини у міокарді та відсотка пошкоджених кардіоміоцитів. Внаслідок зменшення кількості функціонуючих клітин порушується здатність серцевого м'яза до перекачування крові, що призводить до її застоювання у великому або малому колі кровообігу. Якщо уражені ліві відділи серця, виникає повнокровність у легенях, що викликає задишку (утруднення дихання), що посилюється при фізичному навантаженні.
Особливо характерна нестача повітря у нічний час, що зумовлено горизонтальним положенням тіла. Пацієнт змушений займати позу "ортопное" (сидячи на ліжку, широко спираючись на неї руками).
При ураженні правих відділів серця відбувається застій крові у великому колі кровообігу. Виникають похолодання і відчуття мерзлякуватості в руках і ногах, тяжкість і ниючі болі в правому підребер'ї, набряки переважно до нижньої третини гомілок.
Через порушення ритму серця з'являються напади запаморочення, нудоти, потемніння в очах. При більш виражених аритміях людина може непритомніти.
Причини
Міокардит, отже, і цей тип кардіосклерозу розвивається внаслідок таких причин.
- Віруси Коксакі, ECHO, віруси простого герпесу, грипу, Епштейн-Барра, цитомегаловіруси.
- Бактерії: стафілококи, стрептококи, ентерококи, мікобактерії туберкульозу, рідше – хламідії, мікоплазми, рикетсії, боррелії, дифтероїди.
- Паразити та грибки: токсоплазми, трихінели, ехінококи, кандиди, аспергіли.
- Прийом лікарських засобів. Запалення в серцевому м'язі може бути спричинене як прямою токсичною дією медикаментів, так і опосередкованою алергічною реакцією. До таких ліків відносяться антибіотики, протитуберкульозні препарати, антидепресанти та протипухлинні імуносупресанти (цитостатики).
- Аутоімунні патології: гостра ревматична лихоманка, системний червоний вовчак, системна склеродермія, анкілозуючий спондилоартрит (хвороба Бехтерева).
Механізм розвитку патології
Патогенез (механізм розвитку) кардіосклерозу наступний: після вирішення гострих запальних процесів у міокарді із зруйнованих клітин вивільняються так звані фактори зростання фібробластів. Вони стимулюють вироблення основного білка сполучної тканини - колагену.
Його великі кількості утворюють волокна, що поступово заміщають нормально функціонуючі ділянки серцевого м'яза. Внаслідок цього погіршується насосна робота міокарда, а також виникають різні порушення ритму.
Проте такий сценарій має місце далеко не завжди. Більшість людей після міокардиту настає повне одужання без вагомих залишкових явищ. Чому в одних пацієнтів розвивається кардіосклероз, а в інших немає, досі залишається загадкою. Це може залежати від обсягу клітинних ушкоджень, стану імунної системи та багатьох інших факторів.
Діагностика: як запідозрити та визначити
З особистого практичного досвіду можу сказати, що головне це знати, як розвивалося захворювання. Ретельне опитування дозволяє встановити факт перенесеного міокардиту. На нього можуть вказувати поява болів у серці, відчуття серцебиття, задишка та постійна слабкість.
Також важливу роль відіграє загальний огляд (фізикальне обстеження) хворого. У таких пацієнтів я зазвичай звертаю увагу на колір губ (він може бути синюшним), набряклі вени на шиї, потовщення кінцевих фаланг пальців рук (так званий симптом барабанних паличок) та збільшену печінку.
Особливе місце займає аускультація серця та легень. У хворого можна вислухати шуми, глухість тонів, нерегулярний ритм, вологі хрипи у нижніх відділах легень. У важких і занедбаних випадках, коли є виражена недостатність кровообігу, з'являється аускультативний феномен - "ритм галопу", що характеризується виникненням третього тону між двома фізіологічними.
Після опитування та загального огляду пацієнта я виставляю попередній діагноз. Для його підтвердження чи виключення необхідно пройти додаткове обстеження, що включає таке.
- Загальний і біохімічний аналіз крові - вони не дають достатньо даних для діагностики власне кардіосклерозу, але іноді виявляють відхилення, які могли спричинити розвиток міокардиту.
- Електрокардіографія. На ЕКГ відзначаються неспецифічні зміни: підйом сегмента ST і негативний зубець Т. Часто виявляють порушення ритму та провідності серця у вигляді надшлуночкових та шлуночкових екстрасистолій, мерехтіння та тріпотіння передсердь, атріовентрикулярних блокад та блокад ніжок пучка Гіса.
- Рентгенографія органів грудної клітки – може виявити збільшення меж серця та ознаки застою у легенях.
- Ехокардіографія (УЗД серця, ВІЛ-КГ) - дозволяє побачити потовщення стінок міокарда, дилатацію (розширення) передсердь та шлуночків, зони порушення скоротливості м'яза.
- Ендоміокардіальна біопсія – за сучасними рекомендаціями, діагноз кардіосклерозу встановлюється на гістологічному дослідженні міокарда. Проте з огляду на технічну складність я рідко призначаю цю процедуру своїм пацієнтам.
Лікування та його методи
Необхідність госпіталізації залежить від тяжкості стану хворого. Найчастіше досить амбулаторного лікування. Застосування противірусних, антибактеріальних, протигрибкових препаратів безглуздо, оскільки на час формування кардіосклерозу збудник вже залишив організм.
Перший етап лікування полягає у обмеженні фізичних навантажень. Професійні заняття спортом протипоказані. Дозволено аеробні вправи та лікувальна фізкультура. Своїм пацієнтам я пояснюю, що вони повинні дотримуватися дієти з низьким вмістом солі, вживаючи її не більше 2-3 г на добу. Це потрібно для запобігання застою рідини в організмі.
Основу лікування становить медикаментозна терапія. Для уповільнення прогресування серцевої недостатності я застосовую ліки наступних фармакологічних груп - інгібітори АПФ (Періндоприл, Раміприл), бета-адреноблокатори (Бісопролол, Небівалол) і антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (Спір).При виражених застійних явищах я призначаю сечогінні препарати — петльові діуретики (Фуросемід, Торасемид).
Методи лікування аритмій визначаються їх типом, ступенем тяжкості і симптоматикою, що супроводжується. При мерехтінні та тремтінні передсердь у порожнинах серця утворюються тромби, які можуть мігрувати та закупорити судину будь-якого органу, наприклад головного мозку, тим самим викликавши ішемічний інсульт. Тому для попередження тромбоутворення я використовую антикоагулянти (Варфарин, Дабігатран, Апіксабан, Ксарелто).
Якщо аритмії супроводжуються такими симптомами, як запаморочення та переднепритомні стани, варто розглянути варіант прийому лікарських засобів, що нормалізують серцевий ритм, – «Прокаїнамід», «Пропафенон», «Соталол». При резистентності до медикаментозної терапії виконується оперативне втручання радіочастотна аблація. При важких атріовентрикулярних блокад показана установка електрокардіостимулятора.
Ускладнення: від чого настає смерть і у яких випадках
Несприятливі наслідки спостерігаються при дифузних формах кардіосклерозу. До них відносяться гостра серцева недостатність, що включає набряк легенів та кардіогенний шок (різке зниження насосної функції серця).
При виражених порушеннях ритму може наступити раптова серцева смерть внаслідок фібриляції шлуночків та асистолії (повної зупинки серця). Дані стани дуже часто закінчуються летально. Вони виникають приблизно у 5-10% випадків постміокардитичного кардіосклерозу.
Порада лікаря
Якщо відчуваєте, що у вас набрякають ноги, особливо вечорами, якщо турбує задишка, яка посилюється в лежачому положенні або в нічний час, з'явилося нападоподібне запаморочення, потемніння в очах і навіть непритомність, обов'язково зверніться до лікаря для повноцінного кардіологічного обстеження та призначення лікування.
Клінічний випадок
До мене на прийом прийшов чоловік 49 років зі скаргами на слабкість, підвищену стомлюваність, утруднення дихання, часті напади запаморочення. Вчора ввечері знепритомнів, що й спричинило відвідування лікаря. Під час опитування з'ясувалося, що півроку тому після простудного захворювання у пацієнта з'явився біль у грудній клітці, яким хворий не надав особливого значення. При аускультації було відзначено слабке, нерегулярне серцебиття із частотою 42 удари на хвилину. На ЕКГ виявлено повну атріовентрикулярну блокаду, частота скорочень шлуночків — 35—47 за хвилину.
Ехо-КГ показало потовщення стінок міокарда, зони гіпокінезу (зниженої скоротливості) та малу фракцію викиду (45%). Мною запідозрили постміокардичний кардіосклероз. На лікарському консиліумі було ухвалено рішення про проведення ендоміокардіальної біопсії. На отриманому гістологічному препараті було виявлено фіброз міокарда та дегенеративні зміни клітин.
Остаточний діагноз звучав так: Міокардит неуточнений. Ускладнення: ХСН II ФК з NYHA, повна АВ-блокада». Пацієнту було призначено препарати для лікування серцевої недостатності та виконано імплантацію постійного електрокардіостимулятора. Після операції хворий почувається задовільно, запаморочення та задишка більше не турбують.
Висновок
Міокардитичний кардіосклероз є наслідком перенесеного міокардиту. Він обумовлений патологічним розростанням сполучної тканини в серцевому м'язі після процесів запалення. Хвороба розвивається у третини пацієнтів із міокардитом. Діагноз ставиться на підставі симптомів, даних опитування, лікарського огляду та результатів інструментальних методів дослідження (ЕКГ, Ехо-КГ).
Як лікування застосовуються лікарські препарати, що уповільнюють прогресування серцевої недостатності, антикоагулянти та антиаритміки. Тяжким пацієнтам проводять радіочастотну абалацію та встановлення електрокардіостимулятора. Смерть від постміокардичного кардіосклерозу настає у 5-10% випадків. Безпосередніми причинами стають гостра серцева недостатність та фатальні аритмії.
