Серцеві глікозиди: назви препаратів та їх властивості

Класифікація та назви препаратів

Серцеві глікозиди (СГ) відносяться до групи кардіотонічних препаратів.

Усі СГ є речовинами рослинного походження. Наразі виділено близько 350 найменувань засобів з кардіотонічною активністю, але в медицині використовується лише кілька десятків. Глікозиди синтетичного виробництва лише обмежено застосовують у деяких країнах.

Класифікація СГ за походженням:

1. Препарати групи наперстянки (Digitalis):
   1. Пурпурний - Дігітоксин (не використовується останні роки);
   2. Шерстистій – Дігоксин, Целанід;
2. Група строфантину (Strophanthus):
   1. Строфантин;
   2. Етрофантин G;
3. Препарати конвалії травневого (Convallaria majalis):
   1. Корглікон;
   2. Настоянка конвалії;
4. Група світильника весняного (Adonis vernalis):
   1. Настій трави горицвіту.

Характеристика СГ за їх фармакокінетичною якістю:

1. Неполярні - ліпофільні (Дігітоксин). Практично повністю адсорбуються у шлунково-кишковому тракті, міцно зв'язуються з альбумінами плазми крові, підлягають ентерогепатичній циркуляції. Мають дуже виражений кумулятивний ефект. Діяти починають через 1,5-2 години, елімінуються з організму за 14-21 день
2. Помірно полярні (Дігоксин, Целанід). Мають хорошу всмоктування, з білками зв'язуються на 20-30%, частково біотрансформуються печінкою, екскретуються з калом та сечею. Можуть накопичуватися в організмі. Початок дії – через 30-120 хвилин (при парентеральному введенні – 5-30 хв), повна елімінація спостерігається через 5-7 днів.
3. Полярні (Строфантін, Корглікон). Погано адсорбуються у шлунково-кишковому тракті (призначені головним чином для внутрішньовенного введення), не метаболізуються та виводяться у незміненому вигляді нирками. Мають кумулятивні (накопичувальні) можливості. Початок дії настає через 5-10 хвилин, елімінація за 1-3 дні.

Сучасні дослідження у фармакогнозії спрямовані на розробку хімічних методів трансформації природних глікозидів у препарати з покращеними фармакотерапевтичними властивостями, культивування рослин із підвищеним вмістом СГ агротехнічними способами та пошук нових методів одержання сировини для ліків.

Список препаратів із серцевих глікозидів рослинного походження:

• Строфантин;
• Дігоксин;
• Дигітоксин;
• Корглікон;
• Целанід;
• Адонізид.

Також у клінічній практиці використовують напівсинтетичні СГ – Метилазід, Ацетилдігоксин.

Препарати випускаються у вигляді таблеток або ампул для внутрішньовенного введення.

Механізм дії

Серцеві глікозиди – це складні безазотисті сполуки рослинного походження з виборчим кардіотонічним ефектом (здатні підвищувати скоротливість міокарда, ударний та хвилинний об'єм крові без збільшення споживання кисню).

Молекула глікозиду складається із двох частин:

1. Глікону - цукру, який визначає фармакокінетику препарату (здатність розчиняються у воді, жирах, кислотах, проходження через клітинну мембрану, швидкість абсорбції у травному тракті, міцність зв'язку з білками плазми, спорідненість із рецепторами).
2. Аглікону — структури, яка відповідає за механізм дії та фармакодинаміку (безпосередньо клінічні ефекти від прийому речовини).

Вступаючи в організм СГ взаємодіють з рецепторами під назвою ендодигіни, які розташовані в міокарді, скелетній мускулатурі, гладком'язових волокнах, печінці, нирках, формених елементах крові.

Кардіотонічний механізм дії серцевих глікозидів пов'язаний із здатністю:

• пригнічувати активність Na-K-АТФ-ази (ферменту, який відповідає за роботу натрій-калієвого насоса), знижуючи реполяризацію клітини;
• утворюючи комплекси з іонами Са²⁺ транспортувати їх усередину кардіоміоциту;
• стимулювати вихід іонів із саркоплазматичного ретикулуму у вільну цитоплазму.

Внаслідок цих процесів зростає концентрація функціонально активного Ca²⁺ всередині кардіоміоциту. Даний іон забезпечує нейтралізацію тропонін-тропоміозинового комплексу та звільнення білка актину, який взаємодіє з міозином, формуючи основу серцевого скорочення. Крім того, іони Са²⁺ активують міозинову АТФ-азу, яка забезпечує скорочувальний процес необхідною енергією.

Вплив іонів Са²⁺ на серцеву діяльність:

• Збільшення сили серцевих скорочень;
• Прискорення частоти пульсу;
• Підвищення збудливості міокарда та автоматизму водія ритму.

Отже, під дією серцевих глікозидів робота серця стає більш економною, тому що вони оптимізують використання АТФ та потребу в кисні.

Фармакологічні ефекти від прийому глікозидів:

1. Позитивна інотропна дія. Зростає сила скорочень міокарда, коротшає систола, внаслідок чого ударний об'єм крові та серцевий викид приходять у норму. Частково за рахунок вивільнення катехоламінів та підвищення тонусу симпатичної нервової системи.
2. Негативна хронотропна дія. Подовження діастоли (часу відпочинку міокарда та наповнення коронарних судин кров'ю) та урегулювання частоти серцевих скорочень.
3. Негативний дромотропний ефект. Уповільнення проходження імпульсу провідною системою серця (від синусового до атріовентрикулярного вузла).
4. Сечогінна дія. У пацієнтів з декомпенсованою серцевою недостатністю та затримкою рідини в організмі внаслідок покращення ниркового кровообігу та гальмування реабсорбції іонів Na⁺ у дистальних канальцях збільшується добовий діурез.
5. Седативний ефект.
6. Посилення перистальтики кишківника, тонусу жовчного міхура.

Гемодинамічні ефекти від прийому серцевих глікозидів:

• Посилення та укорочення тривалості систоли;
• збільшення хвилинного об'єму крові, фракції викиду лівого шлуночка;
• Подовження діастоли;
• Урізання ЧСС (вплив на блукаючий нерв);
• Наближення до нормальних розмірів серця;
• Зниження венозного тиску;
• Оптимізація кровопостачання серцевого м'яза (поліпшення субендокардіального кровотоку, реологічних властивостей крові);
• Зниження обсягу циркулюючої крові, споживання міокардом кисню;
• Нормалізація тиску в судинах малого кола, зниження ризику набряку легень, покращення газообміну, насичення крові киснем;
• Усунення набряків.

Показання та протипоказання

Показання для застосування СГ:

1. Гостра та хронічна серцева недостатність, зумовлена ​​порушенням скорочувальної активності. (Найчастіше глікозиди призначають пацієнтам із застійною ХСН II, III, або IV функціонального класу).
2. Миготлива аритмія (тахісистолічна форма);
3. Пароксизмальна, суправентрикулярна, передсердна тахікардія;
4. Вегето-судинний кардіоневроз.

Перелік протипоказань до вживання серцевих глікозидів:

• Виражена брадикардія;
• Атріовентрикулярна блокада ІІ-ІІІ ступеня;
• Синдром Морганьї-Адамса-Стокса, WPW;
• Політопна екстрасистолія;
• Серцева недостатність із діастолічною дисфункцією;
• Гострий коронарний синдром;
• синдром слабкості синусового вузла (без встановленого водія ритму);
• Інфекційний міокардит;
• Констриктивний перикардит;
• Шлуночкова тахікардія;
• Порушення електролітного балансу: гіпокаліємія, гіперкальціємія;
• Стеноз мітрального клапана;
• Гіпертрофічна кардіоміопатія (обструктивна форма);
• Аневризм грудного відділу аорти;
• Гіпертрофічний субаортальний стеноз;
• Тампонада серця;
• Синдром каротидного синусу;
• Рестриктивна кардіоміопатія;
• Аритмії, спричинені глікозидною інтоксикацією в анамнезі;
• Хронічна ниркова недостатність із програмним гемодіалізом;
• Підвищена чутливість до будь-яких серцевих глікозидів.

Дані препарати вимагають індивідуального підбору дози (для довгострокової терапії її титрують протягом 7-10 днів) та регулярного контролю клінічного стану хворого (ЕКГ, електроліти крові – K, Ca, Mg).

Якщо необхідно внутрішньовенне введення, дозу препарату ділять на 2-3 прийоми.

Корекція дози потрібна пацієнтам з:

1. Захворювання щитовидної залози. При гіпотиреозі дозу серцевих глікозидів слід знижувати. У разі тиреотоксикозу спостерігається відносна резистентність до СГ.
2. Синдром мальабсорбції, короткої кишки. Через порушення всмоктування препарату потрібне збільшення дози.
3. Тяжкою респіраторною патологією (підвищена чутливість до глікозидів).
4. Електролітний дисбаланс. Високий ризик розвитку дигіталісної інтоксикації та аритмії.

У літніх пацієнтів та ослаблених хворих подовжується період виведення препарату, що підвищує ризик виникнення побічних ефектів та передозування.

Взаємодія глікозидів з іншими лікарськими речовинами, що потребує корекції дози:

1. Адреноміметики - Епінефрін, селективні β-агоністи (несумісний, ризик виникнення аритмій);
2. Аміназин знижує ефективність СГ;
3. Антихолінестеразні препарати – Прозерин, Фізіостигмін (підсилюють брадикардію);
4. Глюкокортикостероїди – гідрокортизон, преднізолон (підвищують частоту побічних явищ);
5. Діуретики – Фуросемід, Тріфас (підсилюють ефект СГ);
6. Парацетамол (зниження екскреції глікозидів нирками);
7. β-блокатори та антагоністи Са²⁺-каналів (виникнення брадикардій та повної блокади серця)

Побічні ефекти та симптоми передозування

Під час лікування серцевими глікозидами, як і будь-якими іншими медикаментами існує ризик розвитку побічних реакцій:

1. Порушення ритму та провідності (синусова брадикардія, блокади, фібриляція шлуночків);
2. Порушення системи крові – еозинофілія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз;
3. Алергічні прояви – свербіж шкіри, гіперемія, висипання (еритематозні, папульозні), кропив'янка, набряк Квінке.
4. Гінекомастія (збільшення грудних залоз) у чоловіків унаслідок естрогенної активності СГ;
5. Психічні порушення – депресія, слухові та зорові галюцинації, розлад пам'яті, сплутаність свідомості;
6. Неврологічна симптоматика - мігрені, астенія, вертиго, порушення сну, нічні кошмари, апатія або нервове збудження, міалгії;
7. нечіткість зору (результат ретробульбарного невриту), фотофобія, ефект світіння навколо предметів, порушення сприйняття кольору (бачення всього у жовто-зеленому або сіро-блакитному діапазоні);
8. Відсутність апетиту, біль у животі, нудота, недостатність вісцерального кровотоку, ішемія кишечника.

У разі перевищення рекомендованих доз СГ виявляють свою токсичність та здатні порушувати процеси метаболізму, викликати затримку Са²⁺ у цитоплазмі через проблеми з його виведенням із клітини. При цьому знижується кількість АТФ, глікогену, білків, калію, магнію та обмін речовин зміщується в анаеробну сторону. Порушується розслаблення міокарда в діастолу, падає ударний об'єм крові, зростає перед- та постнавантаження.

Недотримання правил лікування глікозидами (самостійне підвищення дози або скорочення інтервалів між прийомами) загрожує розвитком симптомів передозування:

• Аритмії, брадикардія, AV-блокада, екстрасистолія, фібриляція шлуночків;
• нудота, діарея, відсутність апетиту, відчуття переповненого шлунка;
• Головний біль, вертиго, психомоторне збудження;
• зниження гостроти зору, порушення колірного сприйняття, худоби (сліпі плями), спотворення розмірів предмета;
• Порушення свідомості, синкопальні стани.

Лікування ознак отруєння глікозидами

У разі розвитку симптомів передозування необхідно вжити таких заходів:

• негайно припинити прийом глікозидів;
• Викликати блювання, промити шлунок;
• Прийняти активоване вугілля (з розрахунку 1 таблетка на 10 кг ваги) або інший сорбент;
• Негайно звернутися за медичною допомогою.

У стаціонарі пацієнту з передозуванням серцевих глікозидів вводять:

• Підшкірне введення Унітіолу (антидота) по 0,05 г на 10 кг ваги 4 рази на добу, холестирамін;
• Інфузію розчину Калію (без інсуліну) або комбінованих препаратів – Аспаркам, Панангін;
• Використання сольових проносних препаратів;
• При брадикардії – введення Атропіну;
• У разі аритмії – внутрішньовенно Лідокаїн, Діфенін, Фентоїн, Аміодарон;
• При вираженій блокаді – постановка штучного водія ритму;
• Вітамінні препарати - Нікотинамід, Тіамін, Токоферол, Піридоксин;
• Засоби, що підвищують обмін речовин - Рибоксин, Цитохром, метилурацил;
• Кисневу терапію.

Механізм дії Унітіолу (універсального протиотрути) пов'язаний із властивістю знижувати токсичний вплив глікозидів на функціональну активність АТФ-ази та нормалізувати енергетичний обмін у міокарді.

При життєзагрозливому передозуванні глікозидів (летальність при інтоксикації досягає 40%) показано введення антидигоксинової сироватки, дигібінду, імуноглобулінів, що зв'язують СГ. Діаліз та обмінне переливання крові неефективне.

Враховуючи частоту виникнення побічних ефектів, передозування та їх зв'язок із порушенням схеми застосування серцевих глікозидів, лікарю варто акцентувати увагу хворого на неухильному дотриманні призначень, а пацієнту потрібно обов'язково вивчити інструкцію до препарату перед його використанням. Категорично заборонено самостійно замінювати глікозид аналогом без попереднього погодження з лікарем.

Висновки

Глікозиди є препаратами для лікування хронічної серцевої недостатності з порушенням скорочувальної функції. Особливо хороший ефект спостерігається у пацієнтів із комбінацією ХСН та миготливої ​​аритмії. У цьому випадку показано схему повільної дигіталізації.

Призначення хворим на серцеві глікозиди (найчастіше Дигоксину) покращує перебіг захворювання, якість життя, підвищує стійкість до фізичних навантажень, не змінюючи при цьому потребу міокарда в кисні. На фоні прийому СГ у пацієнтів зменшується слабкість, задишка, покращується сон, зникають набряки, ціаноз, тахікардія переходить у нормальний ритм, зростає діурез, стабілізуються показники ЕКГ.