Опис, ознаки, класифікація та лікування нестабільної стенокардії

Опис хвороби

Мої пацієнти на первинному прийомі часто запитують: «Що таке нестабільна стенокардія: синдром, окреме захворювання чи стадія загострення хронічної ІХС?» Найбільш точним буде таке визначення: це гостра ішемія міокарда, яка не призводить до некрозу, тобто загибелі, клітин серця.

Раптовий розвиток симптоматики схожий на клініку інфаркту, тому в сучасній кардіології нестабільна стенокардія входить у поняття гострого коронарного синдрому (код МКХ-10 — I20.0). Цей діагноз «робочий», екстрений і має бути уточнений найближчими годинами після надходження пацієнта до стаціонару. Остаточне слово тут за лабораторними аналізами: якщо маркери некрозу міокарда підвищені – це інфаркт, якщо ні – нестабільна стенокардія.

Етіологія

В основі нестабільної стенокардії, втім, як і будь-якої іншої форми ішемічної хвороби серця, лежить атеросклероз - відкладення холестерину в стінці судини, що призводить до утворення бляшок. Вони можуть зростати і проникати всередину її, що зрештою призведе до звуження артерій і, як наслідок, гіпоксії (кисневого голодування клітин). Клініка особливо чітко проявляється зі збільшенням частоти серцевих скорочень, наприклад, при швидкій ходьбі, підйомі сходами.

До нестабільної стенокардії призводить ранима атеросклеротична бляшка: мембрана, що покриває її ліпідне ядро, витончується під дією різних факторів. Це запускає ланцюг реакцій – запалення, тромбоутворення. Характерний клінічний симптом - біль, що супроводжується низькою переносимістю навантажень, задишкою.

Симптоми нестабільної стенокардії

Більшість пацієнтів приходять до мене на прийом із типовим набором скарг та ознак.

До них відносяться:

• біль за грудиною або в ділянці серця (іноді в епігастрії, спині, шиї);
• дискомфорт виникає за мінімальної фізичної активності і навіть у спокої;
• "Нітрогліцерин" (симптоматичний засіб) не допомагає.

Наочний приклад із практики: якщо раніше у пацієнта біль виникав при підйомі на чотири поверхи та знімався нітратами (ознака стенокардії), при нестабільній формі симптом з'являється вже після одного сходового прольоту, потребує двох-трьох доз «Нітрогліцерину» і не завжди проходить повністю.

Своїм пацієнтам як обстеження я раджу виконати електрокардіограму, УЗД серця, провести забір крові на маркери некрозу міокарда.

На ЕКГ зміни буде видно під час нападу: депресія сегмента ST, негативний зубець Т, також можлива аритмія. У період між нападами плівка може бути нормальною.

На УЗД ми шукаємо зони порушеної скоротливості міокарда, що свідчать про ішемію.

Класифікація

У клінічній практиці я (як більшість кардіологів) користуюся класифікацією нестабільної стенокардії по Браунвальду (C. Hamm, E. Braunwald).

Вона допомагає:

• оцінити тяжкість стану пацієнта;
• виявити ризик розвитку у нього інфаркту міокарда та раптової смерті;
  • визначити, яке відділення (блок інтенсивної терапії, кардіологія) госпіталізувати хворого і як проводити його лікування.

У класифікації використовується 2 параметри: термін появи болю та умови.

За терміном:

• І клас - включає вперше виниклу та прогресуючу стенокардію. Больовий синдром у такого пацієнта розвинувся вперше в житті або змінилася характеристика нападів, що були раніше. Симптоми виникли за 1—2 місяці досі звернення.
• ІІ клас ангінозні напади виникли 4 тижні тому, але за останні 2 дні стан здоров'я не погіршився.
• ІІІ клас - це гостро виникла загрудинна біль, яку пацієнт відзначає в останні 1-2 дні, але ніяк не раніше.

Залежно від умов розрізняють також 3 класи:

• А - Вторинна нестабільна стенокардія. Ця форма виникає під дією зовнішніх факторів, що не мають безпосереднього відношення до серця: анемія, тиреотоксикоз, лихоманка, гіпертонія, інфекції тощо. аналізу крові я визначила у нього зниження кількості еритроцитів та рівня гемоглобіну. За тиждень до виявлення нестабільної стенокардії був епізод шлунково-кишкової кровотечі.
• В - Первинна нестабільна стенокардія. Причина цієї форми - у витончення покришки атеросклеротичної бляшки, її ранимості; лікарі називають такий варіант «істинною ангіною» (немає дії зовнішніх (несерцевих) факторів).
• З - Постинфарктна стенокардія. Найнесприятливіший варіант захворювання, що розвивається в перші 2 тижні після серцевого нападу. У таких пацієнтів дуже високий ризик раптової смерті.

Ризик раптової смерті та інших фатальних ускладнень із класом стенокардії підвищується: від мінімального при ІА (можливий амбулаторний варіант лікування) до максимального при ІІІС (блок інтенсивної терапії).

Оскільки нестабільна стенокардія вважається одним із варіантів гострого коронарного синдрому без підйому ST, для оцінки прогнозу та ризику серцево-судинної смерті я рекомендую використовувати шкалу GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Саме градація тяжкості стану у балах має відігравати вирішальне значення у виборі тактики лікування (інтервенційне втручання або медикаментозний варіант), а не клінічна картина захворювання: високий бал – обґрунтування для екстреної коронароангіографії.

Вперше виникла форма

Серед класів нестабільної стенокардії я вважаю важливим виділити вперше. Вже з назви стає зрозумілим, що вона розвивається у людини, яка раніше не знайома з цією проблемою.

У моїй практиці були випадки, коли пацієнти розцінювали біль як прояв проблем з хребтом, лікувалися у остеопату або списували на печію. На жаль, частим результатом таких «поневірянь» ставав інфаркт міокарда. Адже цього можна було уникнути. Яким чином?

Яким є алгоритм надання допомоги до приїзду медичної бригади?

Укласти пацієнта, забезпечити спокій, доступ повітря, дати розжувати таблетку ацетилсаліцилової кислоти, якщо є розсмоктати «Нітрогліцерин», поклавши його під язик.

Що має зробити швидка після прибуття на виклик (догоспітальний етап)?

• Знеболити пацієнта наркотичними аналгетиками.
• Ввести антикоагулянт («Гепарин»).
• Дати навантажувальну дозу другого антиагреганта («Клопідогрел», «Тікагрелор», «Прасугрел»).
• Розпочати інфузію «Нітрогліцерину» з урахуванням рівня артеріального тиску.
• Ввести бета-блокатори внутрішньовенно.
• При необхідності (низька концентрація газу в крові) розпочати інгаляцію киснем.

Чим відрізняється нестабільна від стабільної

Стабільна та нестабільна форми стенокардії можуть чергуватись у одного і того ж пацієнта. Диференціальна діагностика (відмінність) між ними полягає в характері та тривалості больових відчуттів, що провокує фактор та реакції на «Нітрогліцерин».

У пацієнтів зі стабільною стенокардією ангінозні («ангіна» — латинська назва хвороби) напади виникають при виконанні однієї і тієї ж фізичної роботи та купіруються після прийому «Нітрогліцерину» або припинення навантаження. Хворі звикають до цього: вони знають, які дії можуть спричинити напад, і наперед приймають ліки.

При нестабільній стенокардії епізоди болю:

• виникають найчастіше;
• тривають довше;
• провокуються мінімальним навантаженням чи розвиваються під час відпочинку;
• не завжди припиняються після прийому «Нітрогліцерину».

Ці симптоми повинні викликати тривогу у хворого, оскільки говорять про нестабільність бляшки та загрозу інфаркту.

Лікування

Лікування нестабільної стенокардії включає 2 завдання:

• покращити прогноз пацієнта та знизити ризик серцево-судинних ускладнень;
• зняти симптоматику захворювання

Я активно борюся з «перепризначенням» лікарських засобів, тому у своїй практиці користуюся лише тими, які продовжують пацієнтові життя та підвищують його якість.

Для покращення прогнозу використовуються препарати, що довели ефективність та безпеку у великих клінічних дослідженнях.

До них відносять:

• антиагреганти;
• статини;
• бета-блокатори;
• інгібітори АПФ.

Антиагреганти є обов'язковою групою препаратів і використовуються для запобігання закупорці судин. Стандарт лікування нестабільної стенокардії передбачає подвійну антитромбоцитарну терапію (ДАТТ) до 12 місяців після розвитку стану. Тривалість прийому залежить від того, чи втручання було на коронарних артеріях. На російському фармацевтичному ринку присутні такі препарати для ДАТТ: ацетилсаліцилова кислота, "Клопідогрель", "Тікагрелор", "Прасугрел". При призначенні комбінації одним із компонентів обов'язково буде «Аспірин», а вибір другого залежить від клінічної ситуації.

Профілактичний прийом інгібіторів протонної помпи («Пантопразол», «Езомепразол») для захисту шлунка пацієнтам, які отримують два антиагреганти, не показаний. Винятком є ​​випадки, коли людина мала епізод кровотечі або виразкова хвороба.

Чи потрібні статини

Статини — клас ліків, що найбільш обговорюється, на просторах інтернету. Багато хто стверджує, що вони шкідливі, але доказів цього факту немає. Справді, існують ситуації, коли призначення холестерин-знижувальних засобів є невиправданим. Але, якщо лікар має справу з ішемічну хворобу серця (зокрема, з нестабільною стенокардією), він зобов'язаний призначити статин, оскільки препарат входить до національних рекомендацій лікування та міжнародних протоколів.

Дія ліків полягає не тільки у зниженні рівня холестерину в крові, але й у стабілізації бляшки. Крім цього, статини мають протизапальний ефект. Це дуже важливо з огляду на той факт, що в основі атеросклерозу лежать ендотеліальна дисфункція та системне запалення. Доведено, що тривалий прийом високих доз препарату може призвести до регресу бляшки. Рекомендованими для застосування є: "Симвастатин", "Аторвастатин", "Розувастатин", "Пітавастатин".

Бета-блокатори мають протиішемічну дію, зменшують ЧСС, подовжують діастолу. Раннє їхнє призначення при нестабільній стенокардії достовірно покращує прогноз життя у пацієнтів. Я часто застосовую у практиці "Метопрололу сукцинат", "Бісопролол", "Карведилол".

Інгібітори АПФ призначають пацієнтам з артеріальною гіпертензією, хронічною серцевою недостатністю або у разі перенесеного інфаркту міокарда. Позитивний результат їхньої дії полягає у запобіганні гіпертрофії лівого шлуночка. При ІХС довели свою ефективність «Періндоприл» та «Раміприл».

Якщо говорити про препарати для зменшення симптоматики, то у разі нестабільної стенокардії засобами вибору стануть нітрати. У стаціонарі вони вводяться внутрішньовенно, доза приймається повільно, з орієнтиром на рівень артеріального тиску.

Крім медикаментозних методів лікування широко застосовуються інтракоронарні втручання - стентування. Виявивши гемодинамічно значущий стеноз (звуження артерії більш ніж 70 %) при коронарографії, можна у межах однієї процедури виконати установку стента. У змінений ділянку ставиться металева конструкція, що є порожнистою трубку комірчастої структури. Таке черезшкірне втручання захищає від тяжкої кардіоваскулярної катастрофи — інфаркту.

Прогноз: чи є шанс видужати

Відповідь це питання звучить невтішно: абсолютного одужання досягти не вдасться. Але не поспішайте впадати в паніку. У ХХІ столітті практично всі захворювання мають хронічний перебіг: гіпертонія, цукровий діабет, обструктивна хвороба легень тощо. Причинами цих патологій є не бактерії, з якими лікарі успішно навчилися боротися, а спосіб життя та екологічна ситуація.

В основі ішемічної хвороби серця лежить атеросклероз, який починає розвиватися із народженням людини. Нестабільна стенокардія – гострий прояв цього процесу. Забравши симптоматику шляхом стентування, ми не знищуємо першопричину. Для запобігання новим загостренням необхідний постійний прийом ліків, які заважають патологіям прогресувати.

Усі пацієнти хочуть звести до мінімуму прийом фармацевтичних препаратів, і деякі з них після полегшення скасовують лікування. Виписка зі стаціонару в їхньому розумінні означає свободу від ліків, бо болю вже немає. На жаль, таке рішення часто обертається проти них важкими наслідками — лікарняним ліжком та ускладненнями, що загрожують життю.

Насамкінець хочу додати, що серцево-судинні хвороби не завжди можна перемогти, але їх цілком реально попередити. Контроль ваги, відмова від куріння, регулярна фізична активність, нормальний рівень холестерину та глюкози допоможуть вам у боротьбі за своє здоров'я.

Важливою частиною моєї роботи є профілактична освіта пацієнтів. Кожен займається своєю справою, і моє — допомагати людям позбавитися серцевих проблем.Оскільки зробити це можна тільки на ранніх стадіях розвитку патології або на етапі формування схильності до неї, я багато уваги приділяю питанням харчування, способу життя та скринінгу. Тільки таким чином – спільно – ми зможемо суттєво зміцнити здоров'я нації.