Що це таке
Серцева недостатність (далі СН) – це хвороба, коли серце через порушення насосної функції стає нездатним забезпечувати тканини людського тіла достатньою кількістю крові. В результаті організму не вистачає кисню та поживних речовин, що проявляється відповідними симптомами та скаргами.
Причини серцевої недостатності
Виділяють такі причини серцевої недостатності:
- Основні (з їхньої частку припадає 75-85%):
- ішемічна хвороба серця;
- артеріальна гіпертензія.
- Менш часті (становлять 15-25%):
- кардіоміопатії (ушкодження серцевого м'яза внаслідок токсичної дії алкоголю, хімічних сполук, а також спадкові зміни у структурі органу);
- Запальні захворювання серця: ендокардит, міокардит.
- Рідкісні (до 5% всіх випадків):
- хвороби перикарда;
- порушення ритму та провідності;
- захворювання сполучної тканини:
- системного червоного вовчаку;
- склеродермії;
- дерматоміозиту;
- системних васкулітів;
- саркоїдозу;
- патології нейроендокринної системи:
цукровий діабет;- зміни функції щитовидної залози (гіпер-, гіпотиреоз);
- порушення роботи надниркових залоз:
- феохромоцитома;
- синдром Кона;
- хвороба Аддісона;
- патології гіпофіза та гіпоталамуса;
- ожиріння;
- хронічні захворювання легень;
- порушення обміну речовин;
- пухлини різної локалізації;
- вади розвитку серцево-судинної системи у новонароджених;
- опромінення та терапія агресивними медикаментами;
- вагітність.
цукровий діабет;Як розвивається хвороба: патогенез та його механізми
З огляду на велику різноманітність причин серцевої недостатності розрізняють різні варіанти її розвитку. У таблиці нижче ми описали всі основні зміни серцевого м'яза, що призводять до СН. Там же вказано захворювання, що призводять до порушень структури міокарда.
| Патофізіологічна причина | Механізм | Для яких патологій характерно і чому |
|---|---|---|
| Перевантаження лівого шлуночка (далі ЛШ) обсягом | У діастолі (період розслаблення серця) у ЛШ перебуває надмірна кількість крові, що призводить до дилатації (перерозтягування) його стінок | Аортальна недостатність, порушення роботи нирок |
| Перевантаження ЛШ опором | Виникнення перешкоди току крові із лівого шлуночка. Для її подолання серцю необхідно скорочуватися сильніше, що веде до зношування міокарда | Артеріальна гіпертензія, аортальний стеноз |
| Первинне ушкодження міокарда | Кардіоміоцити через порушення своєї структури не можуть забезпечувати нормальну насосну функцію серця | Ішемічна хвороба серця: інфаркт міокарда та рубці після нього, стенокардія та гібернація (минущий стан «сну» кардіоміоцитів після порушення їх кровопостачання) |
| Порушення лівошлуночкового або правошлуночкового наповнення | Період розслаблення серця коротшає, кров не встигає повністю заповнити камери серця. Через це в систолі виштовхується об'єм, який менший за запланований | Тахікардія (через збільшення частоти скорочень серця на хвилину закономірно зменшується діастола – проміжок між ними); перикардит, атріовентрикуярний стеноз, пухлина (механічна перешкода для струму крові), концентрична гіпертрофія (характерна для артеріальної гіпертензії) |
| Підвищення метаболічних потреб тканин | Клітини серця слабшають від кисневого та енергетичного голоду | Гіпоксія, анемія, хронічні легеневі захворювання (порушення насичення крові киснем у капілярах нижніх дихальних шляхів), підвищення активності обміну речовин (при гіпертиреозі, вагітності) |
І якщо узагальнити, виникнення серцевої недостатності можна викласти в декількох пунктах:
якісь конкретні причини порушують структуру м'язової тканини серця або ставлять перед нею непосильні завдання;- працездатні клітини починають «орати» за трьох, щоб забезпечити потреби організму у крові;
- якийсь час активні кардіоміоцити рятують ситуацію, що не дозволяє проявитись симптомам хвороби (це називають стадією компенсації);
- Через певний період роботи серця порушується і людина входить у фазу декомпенсації, коли ознаки СН стають явними.
якісь конкретні причини порушують структуру м'язової тканини серця або ставлять перед нею непосильні завдання;Класифікація, види та функціональні класи серцевої недостатності
Виходячи з механізму розвитку хвороби виділяють:
- систолічний варіант – через дилатацію міокарда порушується скорочувальна здатність серцевого м'яза;
- діастолічний варіант - внаслідок гіпертрофії кардіоміоцитів вони втрачають здатність повноцінно розслаблятися.
За швидкістю розвитку захворювання ділять на:
- гостру СН - розвивається протягом декількох днів, годин;
- хронічну СН - повільно прогресуючий варіант, симптоми наростають протягом кількох років.
Серцеву недостатність класифікують залежно від ступеня зниження функції лівого шлуночка (за ознаками УЗД) на:
- СН із систолічною дисфункцією ЛШ (фракція викиду становить менше 45%);
- СН із збереженою активністю ЛШ (ФВ перевищує 45%).
Найважливішою у практиці є класифікація СН за функціональними класами. Вона дозволяє чітко контролювати динаміку стану пацієнта та ефективність застосовуваної терапії.
Функціональні класи СН:
| Клас | Умови появи симптоматики: задишки, втоми, серцебиття |
|---|---|
| І | Виникає при інтенсивному фізичному навантаженні |
| ІІ | З'являється у разі звичного рівня рухової активності (необхідний для продовження життя у звичайному ритмі) |
| ІІІ | При мінімальних фізичних зусиллях (складно обслужити себе, походити по кімнаті) |
| ІV | У стані повного спокою |
Ця класифікація динамічна, пацієнт під впливом лікування може переходити до класу вище.
Ступені серцевої недостатності
А ось стадії серцевої недостатності відображають структурне ураження міокарда, яке не може регенерувати під впливом терапії.
Стадії СН
| Стадія | Недостатність кровообігу | Суть порушень |
|---|---|---|
| І | Початкова | У спокої клінічна картина відповідає нормі |
| ІІА | Помірна | Порушено лише функціонування серця (всього міокарда чи його окремих частин) |
| ІІБ | Значна | Страждає вся система кровообігу повністю |
| ІІІ | Повністю декомпенсована | Тяжкі порушення гемодинаміки призводять до незворотного пошкодження органів та систем |
Симптоми та ознаки СН
Вивчаючи класифікації, уважний читач уже прикинув у голові основні симптоми наявності СН. Однак ці знакові прояви не є єдиними для даної патології.
Типовий вигляд та скарги хворого
При вираженій СН пацієнт займає позу під кодовою назвою «ортопное»: він сидить, обклавшись подушками Голова та верхня частина спини відкинуті кілька тому. Кінцівки опущені вниз. Таке положення забезпечує депонування (накопичення) крові в руках та ногах, що максимально знижує навантаження на знесилене серце.
Шкіра може бути блідою, з акроціанозом (посинення периферичних відділів: кінчика носа, пальців, вушних раковин). Також характерні застійні набряки, які:
- носять висхідний характер (спочатку виникають на ступнях та гомілках);
- з'являються надвечір, і на ранніх стадіях проходять за ніч;
- холодні та щільні на дотик;
- можуть носити синюшний відтінок.
Можлива поява асциту (рідини у животі) або навіть анасарки (набряків по всьому тілу).
Ознаки серцевої недостатності виявляються характерними скаргами:
- втома (на відновлення вихідного стану після фізичного навантаження починає вимагатися більше часу, ніж раніше);
- сонливість (але навіть нормально спати на пізніх стадіях виходить лише у положенні сидячи);
- задишка (відповідно до функціонального класу);
- кашель (часто нічний);
- можливі нудота та блювання;
- втрата апетиту;
- відчуття серцебиття;
- запаморочення.
Зміна пульсу
Оскільки насосна функція ЛШ страждає, пульс часто буде ослабленим (стінка артерії здригається пульсовою хвилею з меншою силою) і прискореним (більше 90 за хвилину).
За наявності аритмій він може відповідно стати нерівномірним (удари через різні часові рамки), уповільненим (менше одного разу на секунду) або навіть опинитися в дефіциті (коли частота пульсу не відповідає кількості серцевих поштовхів за рівний час).
Як поводиться артеріальний тиск при СН?
У ситуації, коли явищу СН передує гіпертонічна хвороба характерні високі цифри артеріального тиску. Але при гострих станах, інтоксикаціях серцева недостатність може супроводжуватись гіпотонією і навіть шоком чи колапсом (критичним зниженням кров'яного напору).
Методи діагностики захворювання
Опитування та загальний огляд хворого: як розпізнати хворобу?
Під час опитування слід звернути особливу увагу на такі симптоми серцевої недостатності, як надмірна втома та задишка, відчуття нестачі повітря при фізичних навантаженнях.
При огляді варто звернути увагу на положення ортопное (необхідна диференціальна діагностика з нападом астми) та характерні набряки. Можна виявити набухання та пульсацію вен на шиї (цю ознаку легше помітити, якщо пацієнт лежить на спині).
Прояви серцевої недостатності при аналізі крові: чи мають вони цінність?
СН у загальному аналізі крові може виявитися анемією (гемоглобін нижче 120 гл). Якщо її скоригувати, покращиться здатність крові переносити кисень, що трохи компенсує насосну дисфункцію серця. Гематокрит (відношення формених елементів до плазми) може підвищитися, якщо є важка задишка.
Діагностичної цінності такий аналіз не несе.
СН на кардіограмі
Кардіограма при СН відбиває великий спектр порушень. Можна зареєструвати такі відхилення:
| Зміна | Електрокардіографічна картина |
|---|---|
| Синусова тахікардія | Нормальні комплекси, але з частотою понад 90 за хвилину |
| Синусова брадикардія | Форма зубців відповідає нормативам, але на електрокардіограмі (ЕКГ) реєструється менше одного скорочення на секунду |
| Фібриляція передсердь | Замість зубця Р – дрібні хвилі, електричні процеси у міокарді інших відділів серця не порушені |
| Шлуночкова аритмія | З частотою менше 60 за хвилину на ЕКГ реєструються розширені та деформовані шлуночкові комплекси |
| Ішемія або інфаркт міокарда | В наявності патологічний зубець Q та відхилення сегмента ST щодо ізолінії. |
| Гіпертрофія ЛШ | Збільшення зубця R у лівих грудних відведеннях, відхилення електричної осі серця вліво |
| Знижений вольтаж | Реєстровані комплекси нормальні, але висота всіх зубців зменшена у кілька разів |
УЗД серця як основний метод уточнення діагнозу
Для встановлення діагнозу СН необхідно виявлення падіння насосної функції лівого шлуночка. Оцінити гемодинамічні процеси у серці допоможе його ультразвукове дослідження (ехокардіографія, або ЕхоКГ). Цей метод вважається золотим стандартом діагностики серцевої недостатності.
Деякі ознаки СН при ЕхоКГ серця
| Ознака | Зміна | Клінічне значення |
|---|---|---|
| Фракція викиду ЛШ | Зменшення (нижче за 45%) | Визначає тяжкість стану хворого |
| Функція ЛШ | Дискінезія, акінезія, гіпокінезія (неправильний рух серцевого м'яза) | Свідчить про порушення структури міокарда |
| Звичайно-діастолічний розмір | Збільшується до 60 мм і більше | Вказують на навантаження обсягом |
| Звичайно-систолічний розмір | Зростає до 45 мм і вище | |
| Товщина стінки ЛШ | Більше 11-12 мм | Гіпертрофія. Можливо, через перевантаження опором |
Під час проведення ехокардіографії аналізується набагато більше показників. Однак описані є найнаочнішими.
Додаткові методи дослідження СН
Пацієнту можна провести такі інструментальні та лабораторні дослідження:
рентгенографію органів грудної клітки (можна побачити розширення тіні серця та просочування паренхіми легень ексудатом – рідкою частиною крові);- біохімічне дослідження крові (включаючи визначення рівня гормонів);
- стрес-ехокардіографію (застосування провокуючого фактора допоможе діагностувати приховані порушення);
- магнітно-резонансну томографію серця (візуалізуються параметри всіх структур);
- комп'ютерну томографію (особливо за підозри на ішемічну хворобу серця);
- радіонуклідну вентрикулографію (для встановлення фракції викиду та рівня кровопостачання міокарда);
- коронарну ангіографію (для визначення ступеня прохідності вінцевих судин).
рентгенографію органів грудної клітки (можна побачити розширення тіні серця та просочування паренхіми легень ексудатом – рідкою частиною крові);Лікування серцевої недостатності
Ведення пацієнта із серцевою недостатністю варто розпочати (за можливості) з усунення етіологічного фактора. В іншому випадку як перша лінія виступає симптоматичне лікування.
Хворому варто порекомендувати харчування з обмеженням солі до 5 г на добу. Щодо питного режиму, то на важких стадіях не варто вживати більше одного літра рідини на день.
Схема лікування згідно з останніми світовими рекомендаціями
Препарати для лікування СН
| Група | Представники | Добова доза (мг) |
|---|---|---|
| Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту | Каптоприл | 150 |
| Еналаприл | 40 | |
| Лізіноприл | 60 | |
| Раміприл | 10 | |
| Бета-адреноблокатори | Бісопролол | 10 |
| Карведилол | 50 | |
| Метопролол | 200 | |
| Небівалол | 10 | |
| Анагоністи мінералкортикоїдних рецепторів | Еплеренон | 50 |
| Спіронолактон | 50 | |
| Блокатори рецепторів ангіотензиногену | Кандесартан | 32 |
| Валсартан | 320 | |
| Лосартан | 150 | |
| Інгібітор If-каналів | Івабрадін | 15 |
| Серцеві глікозиди | Дігоксин | 0,125 |
| Петльові діуретики | Фурасемід | 150 |
| Торасемід | 15 | |
| Тіазидні діуретики | Гідрохлортіазид | 50 |
| Індапамід | 5 | |
| Антикоагулянти | Рівароксабан | 20 |
| Ацетилсаліцилова кислота | 75 |
Кардіолог підбирає згідно з рекомендованою методикою комбінацію з декількох препаратів, виходячи з особливостей перебігу СН у окремого пацієнта.
Існують таблетки з комбінацією одразу кількох лікарських засобів із різних груп.
Профілактика СН
Первинна: здоровий спосіб життя, відмова від нікотину та мінімізація алкоголю. Лікування патологій, які можуть призвести до СН. Періодичні профілактичні дослідження у людей із груп ризику.
Вторинна: медикаментозна корекція проявів серцевої недостатності з метою запобігання прогресу та покращення самопочуття пацієнта.
Третинна: реабілітація пацієнта
Прогноз пацієнта: чи можна вплинути на результат хворого та як це зробити?
Оскільки СН найчастіше є проявом вкрай негативного впливу на серце якогось фактора, прогноз невтішний: людині не вдасться вилікуватися повністю. Але грамотно підібрана терапія забезпечить запобігання можливим ускладненням, збільшить тривалість життя, і навіть покращить якість буття.
СН виникає на тлі якогось захворювання, ускладнюючи його. Наприклад, інсульт при гіпертонії страшний сам собою, а вже у комбінації з декомпенсацією СН – тим паче. Отже, прогноз залежить ще й від ступеня контролю супутніх патологій.
Висновки
Серцева недостатність може вразити людину будь-якого віку. Воно настільки серйозне, що є приводом для оформлення інвалідності (починаючи з другого ступеня).
Кардіологічна дисфункція проявляється набряками (за гіростатичним механізмом та через лімфостаз), задишкою та зниженням переносимості фізичних навантажень.
Для профілактики СН потрібно дотримуватися принципів здорового способу життя, і не епізодично, а від молодих років і до набуття статусу літньої людини. Якщо є хронічні захворювання, необхідно контролювати їх перебіг.
