Добовий моніторинг ЕКГ по Холтеру (ХМ): що це таке, як зробити та розшифрувати

Що таке холтер

Це метод безперервної реєстрації ЕКГ під час звичайної щоденної активності із записом результатів на картку пам'яті та подальшим аналізом отриманих даних.

Основна ідея амбулаторної електрокардіографії полягає у збільшенні тривалості та можливості запису ЕКГ у природному оточенні для пацієнта, що передбачає підвищення діагностичної значущості та чутливості методу до порушень ритму та провідності серця.

Холтерівський монітор – це портативний кардіограф розміром з мобільний телефон, який за допомогою дротів з'єднується з датчиками, що кріпляться на поверхню тіла. Цей прилад безперервно знімає електрокардіограму у 24-48-годинному інтервалі.

На відміну від короткочасної реєстрації ЕКГ стандартним кардіографом тривалий кардіомоніторинг по Холтеру допомагає:

1. Оцінити зв'язок між виникненням аритмій та клінічними симптомами, у тому числі синкопальними станами.
2. Виявити порушення серцевого ритму у пацієнтів з відповідними клінічними симптомами.
3. Зареєструвати моменти появи та припинення пароксизмів, що дозволяє позначити механізм виникнення аритмій та провести диференціальну діагностику.
4. Зробити кількісну та якісну оцінку аритмій, необхідну для стратифікації ризику (визначення пацієнта в ту чи іншу групу з огляду на ймовірність виникнення ускладнень).
5. Встановити залежність виникнення аритмій від дефіциту вінцевого кровотоку.
6. Перевірити ефективність та безпеку лікарської терапії аритмій.
7. Дати оцінку функціонуванню імплантованих приладів (електрокардіостимуляторів, кардіовертерів-дефібриляторів).

Механізм роботи

Результатом новітніх розробок стала поява на ринку апаратів з поліфункціональним моніторингом, які, крім ЕКГ, реєструють рівень артеріального тиску та інші фізіологічні параметри.

Механізм роботи добових кардіомоніторів ідентичний апарату ЕКГ. На тілі пацієнта фіксують датчики, за допомогою яких відбувається безперервне (або епізодичне при багатоденному фрагментарному моніторингу подій) запис електричної діяльності міокарда. Через дроти показники передаються на реєстратор із карткою пам'яті. У новітніх моделях передбачена функція передачі в режимі онлайн.

Як влаштований прилад та які його види бувають

Прилад для Холтер-моніторингу серця забезпечує:

• тривалу реєстрацію ЕКГ за умов щоденної стандартної активності хворого;
• відтворення зареєстрованих сигналів;
• розшифровку та трактування отриманих даних.

Більшість сучасних систем добового моніторингу ЕКГ складаються з:

1. Реєструючого пристрою:
   • Електродів (датчиків, що прикріплюються на поверхню тіла).
   • З'єднувальних дротів.
   • Головний кабель.
   • Притискаючого сигналізатора.
   • Реєстратора.
2. Аналізуючої частини. Програмне забезпечення, яке виконує системний аналіз записаних даних.

Реєстратор фіксують до тіла досліджуваного протягом усього періоду моніторингу. Прилад живиться від акумулятора або батарейок. Показники зазвичай записуються на знімний носій (флеш-карту).

На корпусі більшості реєстраторів є кнопка «маркер події», яку пацієнт натискає з появою певних симптомів.

Для зручності та збереження результатів дослідження зчитуюча частина приладу переносить та перетворює інформацію, що міститься на знімному носії, на аналізуючий елемент (комп'ютер зі спеціальними програмами для розшифровки та характеристики сигналу ЕКГ).

Безперервний контакт реєстратора з тулубом хворого забезпечується за допомогою одноразових електродів, що самоклеяться, що складаються зі сплавів срібла з хлором.

Порівняльна характеристика приладів для амбулаторного моніторингу кардіограми:

Існують і кардіореспіраторні системи, які додатково до ЕКГ вмонтовані датчики моніторингу дихання, кисню в крові, рухів пацієнта. Таке дослідження найчастіше проводять під час сну, розшифровує результати сомнологу.

Основні виробники та їх особливості

Лідери з виробництва кардіомоніторів – Великобританія, Німеччина та Чехія. У Росії також працюють кілька фірм, які пропонують монітори Холтера із меншою вартістю.

Ціна приладу залежить від набору додаткових функцій, зручності у використанні, ємності акумулятора та карти пам'яті, а також тривалості безперервної роботи, можливості онлайн передачі показників та програмного забезпечення для розшифровки даних.

Як відомо, у деяких пацієнтів епізоди аритмії трапляються рідко і зареєструвати їх під час Холтера неможливо. З цією метою було розроблено кардіотехніку для фрагментарного моніторування ЕКГ. Так звані реєстратори подій записують короткий епізод ЕКГ після активації приладу пацієнтом, у якого на той момент виникли симптоми. Після закінчення запису дані зберігаються у пам'яті та пересилаються лікарю за допомогою телефону.

Порівняння нових апаратів добового моніторингу ЕКГ:

Показання до добового моніторування ЕКГ

Безперервний моніторинг ЕКГ протягом доби допомагає виявити закономірність виникнення аритмій, їхню специфіку, додаткові феномени, що розвиваються при відновленні нормального ЧСС. Це дозволяє визначитись із тактикою лікування.

Добове моніторування ЕКГ по Холтер показано при:

1. Скаргах, що вказують на аритмії (серцебиття, перебої, завмирання, втрата свідомості, запаморочення, біль за грудиною).
2. Стратифікації ризику прояву життєзагрозливих аритмій у пацієнтів без характерних ознак патології, але з:
   • Гіпертрофічною кардіоміопатією.
   • Нещодавно перенесений гострий коронарний синдром, ускладнений недостатністю кровообігу або аритмією.
   • Синдром подовженого Q-T.
3. Верифікації діагнозу аритмії у хворих із прихованим перебігом захворювання.
4. Необхідність перевірки ефективності підібраних антиаритмічних препаратів.
5. Оцінка функціонального стану, імплантованого кардіоприладу:
   • У хворих зі скаргами на перебої у серці.
   • При індивідуальному налаштуванні приладу.
6. Оцінка недостатності кровопостачання міокарда при підозрі на:
   • Стенокардію Принцметала.
   • Гострий коронарний синдром.
   • Неефективність медикаментозної терапії ІХС.
7. Для характеристики лабільності серцевого ритму у хворих з цукровим діабетом та нічним апное, які перенесли гострий коронарний синдром, ускладнений серцевою недостатністю, а також з метою визначення порушень вегетативної іннервації.
8. Відстеження 24-годинної динаміки інтервалу Q-T при підозрі на синдром подовженого Q-T.

Найбільш поширене показання до Холтера - симптоми, що вказують на аритмію:

• рецидивне часто серцебиття;
• запаморочення;
• непритомні стани невідомого походження;
• періодичний дискомфорт у грудній клітці, задишка, слабкість.

Добовий моніторинг серця по Холтер не має абсолютних протипоказань.

Правила виконання обстеження

Перед початком дослідження пацієнт знайомиться з інформацією:

• датою та часом наступного візиту для зняття приладу;
• правилами ведення записів у щоденнику;
• випадками використання кнопкового аналізатора;
• забороною купання, використання постільної білизни з електропідігрівом;
• забороною на самостійне настроювання реєстратора;
• постійним контролем за положенням та контактом датчиків, проводів та своєчасного відновлення нормальної роботи приладу.

Якщо на шкірі досліджуваного в місцях планового накладання датчиків є надмірне оволосіння, його необхідно позбутися. Потім шкірний покрив обробляють ізопропанолом або ацетоном і протирають спеціальною губкою або абразивною пастою для знежирення. Це знижує опір шкіри, що покращує якість запису та перешкоджає відставанню електрода при руховій активності. Після приклеювання датчиків перевіряють їх опір (трохи більше 8 кОм).

Електроди з'єднують з пристроєм, що реєструє, за допомогою проводів довжиною 85-95 см. Потім фіксують на шкірі пацієнта пластиром, закручуючи в петлю (краща амортизація при рухах). У спекотний період року датчики закріплюють подвійною кількістю пластиру. На час сну досліджуваний одягає тісну білизну.

Датчики зазвичай накладають на ділянки тіла з мінімальним обсягом мускулатури, щоб уникнути артефактів та спотворення сигналів під час активних рухів.

Після установки апарата роблять функціональну пробу визначення надійності контакту датчиків зі шкірою. Для цього на монітор комп'ютера виводять запис ЕКГ, коли пацієнт змінює положення тулуба в просторі.

Потім реєструючий прилад вставляють джерело живлення, який поміщають у футляр і кріплять на пояс.

Ведення щоденника пацієнта

На період проведення добового моніторингу ЕКГ по Холтер хворий зобов'язаний вести щоденник, де потрібно докладно заповнювати необхідні графи.

Цей документ складається із двох половин:

1. Частина А, де пацієнт вказує:
   • Тип активності (сон, прогулянка, фізична робота, керування авто, стрес).
   • Ознаки патології (білі, биття серця, задишка, здавлювання у грудях, запаморочення, раптова слабкість).
   • Час вживання ліків (назва та доза).
   • Годинник початку та закінчення активності та скарг (від – до).

Приклад:

2. Частина Б (пацієнт заповнює лише при болях за грудиною):
   • Характер (тупа, давить, колюча).
   • Час появи (відпочинок, робота, стрес, сон).
   • Інтенсивність больових відчуттів знижується самостійно (коли), після припинення навантаження, прийому нітратів.

Додатково на макеті тулуба хворий вказує на локалізацію больових відчуттів.

Розшифровка результатів та висновок

У висновках Холтерівського дослідження вказують:

1. Умови обстеження (стаціонар чи амбулаторно).
2. Використані відведення
3. Параметри синусового ритму.
4. Кількісну та якісну характеристику виявленої патології (кілька разів виникали і як довго тривали епізоди).
5. Опис порушень реполяризації у міокарді.
6. Фрагменти максимальної елевації та депресії сегмента S-T.
7. Уточнення взаємозв'язку аритмічних та ішемічних явищ із пред'явленими скаргами.

Програмне забезпечення на комп'ютері розшифровує ЕКГ та проводить облік:

• суми записаних у період дослідження комплексів QRS;
• ділянок найшвидшого та повільного ЧСС з точним часом його реєстрації;
• кількості виникнення тахі- та брадикардії;
• числа екстрасистол, їх частки на 1000 серцевих циклів;
• епізоди шлуночкових аритмій.

Іноді лікар видає розширений протокол, де додатково описує:

1. Докладний аналіз порушень серцевої діяльності.
2. Аналіз інтервалу Q-T, мінливості ритму.
3. Функціональний стан імплантованих кардіостимуляторів.
4. Графіки погодинної варіабельності ЧСС, сегмента S-T, змін сегмента Q-T за час дослідження.

Таблиця. Елементи кардіологічного укладання добового моніторингу ЕКГ.

Після основної частини ув'язнення лікар наводить приклади, які ілюстративно характеризують порушення серцевого ритму та реполяризації. Тривалість цих фрагментів 7-10 секунд.

В окремих випадках добове дослідження роздруковують у повному обсязі на аркушах по 30 хвилин запису кожен.

Існує також окремий напрямок у довгому моніторингу ЕКГ – кількісна оцінка варіабельності серцевого ритму (ВСР), відхилень сегмента S-T, оцінювання функції електрокардіостимулятора, тривалості та коливань інтервалу Q-T.

Висновки

Вочевидь, що Холтер – далеко ще не єдиний можливий метод діагностики аритмій. У багатьох випадках достатньо записати ЕКГ у 12 відведеннях або зробити короткостроковий моніторинг.І навпаки – у деяких пацієнтів тривалість дослідження при Холтері недостатня через рідкісні епізоди виникнення клінічних симптомів. Тому потрібен тривалий фрагментарний моніторинг ЕКГ, або агресивніші методи діагностики (навантажувальні проби, чресхарчова діагностика, коронарографія).