Диференціальна діагностика захворювань - мабуть, одне з найскладніших завдань, які виконуються під час діагностичного пошуку. Потрібно правильно зіставити об'єктивні ознаки, скарги та анамнестичні дані, тобто відомості про попередні події. Якщо йдеться про тонзиліт, симптоми запалення гланд та інших мигдаликів, що входять у лімфаденоїдну кільце Пирогова-Вальдейера, допомагають диференціювати хворобу від фарингіту або ГРВІ. Але в той же час потрібно розрізняти і численні види тонзилітів, що зумовлює необхідність знати, які ознаки характерні для різних типів запалення мигдаликів.
Запалення як типовий процес
Мигдалики - це анатомічні утворення, що складаються з лімфоїдної тканини. Їх всього шість: дві піднебінні (також часто згадуються як «гланди»), дві трубні, одна ковткова та одна язична. Запалення може торкнутися будь-якої мигдалин, але самостійний огляд порожнини глотки (фарингоскопія) без спеціальних пристроїв дозволить побачити лише гланди. Запальний процес із залученням мигдаликів позначають терміном «тонзиліт».
Фахівці у галузі патологічної анатомії, патологічної фізіології та інших медичних дисциплін по-різному класифікують запалення мигдаликів – залежно від реактивності організму, переважання будь-яких порушень у патогенезі. Однак для діагностики тонзиліту важливо насамперед розрізняти такі типи запального процесу як:
- гострий;
- хронічний.
Гострому запаленню властиво активний розвиток, інтенсивний перебіг - при цьому він дозволяється через короткий час, не триває довше за кілька тижнів. Пошкодження тканини може бути досить масштабним, але при цьому ймовірність повного відновлення вища - особливо якщо уражаються лише поверхневі шари. При своєчасному усуненні гострого процесу пошкоджена тканина не зазнає незворотних змін. Нальоти, навіть якщо вони покривали всі мигдалики, зникають, не залишаючи рубців.
При хронічному запаленні складається інша ситуація. Прикладом є хронічний тонзиліт, при якому у піднебінних мигдаликах утворюються пробки, а пошкодження за рахунок розмноження бактерій та виділення ними токсинів продовжується постійно. Не можна виключати ймовірність розвитку гіпертрофії (збільшення розмірів), існування вогнищ некрозу, відкладення солей кальцію. Хоча перебіг хронічного запального процесу мляве, воно характеризується загостреннями (рецидивами), які призводять до посилення наявних порушень.
Потрібно знати, що запалення сприймається як типовий патологічний процес. Це означає, що каскад реакцій, що ініціюють зміни у сфері запалених тканин, буде однаковим незалежно від локалізації вогнища та виду етіологічного фактора. Запалення – результат ушкодження, порушення адаптаційних можливостей, воно завжди розвивається послідовно та закономірно, протягом певного часу. Симптоми запалення мигдаликів можна класифікувати як:
- Місцеві.
- Загальні.
Серед місцевих ознак виділяють:
- почервоніння (гіперемія);
- припухлість (набряк);
- локальна гіпертермія (локальний жар);
- біль.
Також не можна забувати у тому, що місцеві порушення можуть супроводжуватися зміною зовнішнього вигляду мигдаликів з допомогою появи лежить на поверхні слизової оболонки різноманітних нальотів.
Запалення мигдаликів слід відрізняти від запалення глотки (фарингіту) – це різні захворювання; одночасне поєднання ознак називають тонзилофарингітом.
При фарингіті уражається задня стінка глотки, а мигдалики можуть червоніти лише частково по краях. Оскільки біль у горлі як симптом поєднує обидва захворювання, важливо проводити об'єктивний огляд для правильного вибору терапії.
Серед загальних ознак тонзиліту слід назвати насамперед лихоманку - вона може досягати різних значень, але так чи інакше супроводжує запальний процес, оскільки є захисною реакцією з боку імунної системи. Виразність лихоманки, як і виразність місцевих змін, відбиває ступінь реактивності організму.
Найбільш повною картина патологічного процесу буде при гострому типі запальних реакцій, оскільки хронічне запалення гландів, як уже згадувалося раніше, має менш яскравий перебіг і в стані ремісії (між загостреннями) його ознаки стерті. До того ж більшість загальних та місцевих ознак (таких як порушення загального стану, підвищення загальної та локальної температури, помітний набряк та почервоніння, виражена болючість) для хронічного тонзиліту не характерні, якщо не йдеться про рецидив.
Гострий банальний тонзиліт
Під гострим банальним тонзилітом, або ангіною розуміють гостре запалення гланд, що має бактеріальну етіологію (бета-гемолітичний стрептокок, стафілококи). При цьому важливо пам'ятати, що порушення при гострому запаленні з'являються раптово, гостро, швидко наростають.
Катаральна ангіна
Є всі місцеві ознаки запальної реакції. Гланди набрякають, червоніють, виникає біль у горлі, особливо яскраво виражений при ковтанні, але нальотів немає. Можуть запалюватися також піднебінні дужки.
Фолікулярна ангіна
Запалення гланд характеризується поширеним набряком та почервонінням. При цьому фолікули, в яких накопичився гній, проглядаються крізь слизову оболонку, виглядають як білуваті та жовті крапки (округлі, розміром від 1 до 3 мм) на поверхні мигдаликів.
Лакунарна ангіна
Припухлість та гіперемія слизової оболонки поєднується з появою острівчастих нальотів. На початку захворювання вони дрібні, розташовуються окремо, але потім зливаються та утворюють плівки біло-жовтого відтінку. Такий наліт може покривати всю мигдалину і зберігається протягом кількох діб.
Наліт при лакунарній формі запалення знімається шпателем без ушкодження слизової оболонки, що не виходить за межі гланд.
Це важлива ознака, яка дозволяє відрізнити лакунарний тонзиліт від дифтерії. При огляді не можна також забувати про змішану ангіну - вона зустрічається не так часто, поєднує ознаки різних форм. Запалення мигдаликів з одного боку може бути катаральним, з другого - фолікулярним, лакунарним.
Для банальних тонзилітів характерні подібні загальні прояви - слабкість, біль голови, фебрильная лихоманка (38-38,9°С). Регіонарні лімфовузли збільшені, болючі. При цьому явища інтоксикації можуть бути яскравими за будь-якої форми, особливо якщо пацієнт - маленька дитина. Але зазвичай найважче протікає лакунарна ангіна, а найлегше - катаральна.
Інші види
Крім банальних тонзилітів, запалення мигдалин можуть провокувати бактерії, віруси, патогенні гриби. Ангіною, власне, є дифтерія мигдаликів, скарлатина; симптоми тонзиліту спостерігаються при корі, герпетичній інфекції, можуть бути присутніми при лейкозі, черевному тифі, туляремії. Описати єдину картину, яка б точно ілюструвала всі зміни, що спостерігаються при всіх варіантах тонзиліту, неможливо. Тому доцільно приділити увагу особливостям патологій, що найчастіше зустрічаються:
- дифтерія;
- скарлатина;
- герпетична ангіна.
Дифтерія - одна з найнебезпечніших форм ураження мигдаликів. Це пояснюється не лише особливим типом запалення (фібринозне), а й активною продукцією збудником-коринебактерією токсину. Місцеві ознаки дифтерії:
- збільшення гланд за рахунок набряку;
- неяскраво виражене, іноді з ціанотичним відтінком почервоніння;
- наявність брудно-сірих, білуватих нальотів з гладкою, іноді хвилястою поверхнею;
- помірний біль при ковтанні.
Запалення гланд при дифтерії характеризується поширенням щільного нальоту межі їх анатомічних кордонів; при спробі зняти його слизова оболонка кровоточить.
При скарлатині спостерігається як запалення мигдаликів, а й запалення задньої стінки глотки, виражена біль у горлі. Характерні також зміни мови - щільний білий наліт на початку захворювання та набуття яскраво-рожевого відтінку за кілька днів. Симптоми ангіни поєднуються із висипом на шкірі, зміни відповідають картині банальної ангіни; при некротичній формі видно ділянки некрозу у вигляді виразок на мигдалині.
Ознаки запалення гланд при герпетичній ангіні включають:
- Почервоніння, набряк.
- Біль в горлі.
- Наявність пухирцевої висипки на мигдаликах.
Висипка може розташовуватися не тільки на мигдаликах, нерідко поширюється на піднебінні дужки, язичок, горлянку. Пухирці виявляються з формуванням дефектів слизової оболонки, зазвичай не схильні до злиття.
Загальні ознаки залежать від форми перебігу та інших факторів. Однак для дифтерії частіше характерна помірна гарячкова реакція, у той час як скарлатина та герпетична ангіна характеризуються фебрильними та піретичними (38-39,9 ° С) показниками. Самопочуття пацієнта обумовлено ступенем інтоксикації – зазвичай виникає головний біль, млявість, біль у м'язах та суглобах без певної локалізації.
Хронічний тонзиліт
Які симптоми дозволяють відрізнити гострий тонзиліт від хронічного? Значення мають місцеві, і загальні ознаки. При цьому під час об'єктивного огляду завжди візуалізується гній рідкої консистенції, так і у формі пробок, що заповнює лакуни. Освіта пробок - один із проявів, що вказують на тривале існування патологічного процесу. Крім того, мигдалики можуть бути збільшені в розмірах, зрощені зі дужками, між ними часто утворюються спайки.
Також для хронічного тонзиліту характерні ознаки:
- Зака (припухлість країв верхніх відділів піднебінних дужок);
- Гізе (почервоніння країв дужок);
- Преображенського (просочування гноєм і почервоніння країв піднебінних дужок);
- неприємний запах із рота, не обумовлений карієсом, захворюваннями травної системи;
- відчуття дискомфорту у горлі, неяскраво вираженого болю при ковтанні.
Пальпація регіонарних лімфатичних вузлів болісна, визначається збільшення в розмірах. Деяких пацієнтів непокоїть біль у вухах, періодичне покашлювання, непродуктивний кашель.
Запалення мигдаликів при хронічній формі тонзиліту спостерігається протягом багатьох місяців і навіть років, що не регресує самостійно.
Як ще проявляють себе запалені гланди – симптоми загального характеру мають особливості? При хронічному тонзиліті пацієнтів непокоїть наполеглива слабкість, втома, зниження працездатності, зниження маси тіла. Періодично виникають болі в суглобах, в ділянці серця, епізоди субфебрильної (37,1-37,9 ° С) лихоманки. Відзначаються часті ангіни, при цьому епізоди загострення мають аналогічні банальній гнійній формі тонзиліту прояви.
