Симптоми, форми та способи лікування фібриляції передсердь (миготливої ​​аритмії)

Що це таке?

Фібриляція передсердь є порушенням ритму, у якому м'язові волокна даного відділу серця скорочуються непросто врозбій, а ще й з великою частотою – від 300 до 600 ударів на хвилину. При цьому процес неузгоджений, хаотичний і призводить також до дисфункції шлуночків. Зовні такий танець серця проявляється почастішанням пульсу. Останній нерідко буває важко промацати, адже він ніби мерехтить. Саме таке порівняння і дало патології другу назву – миготлива аритмія.

Поряд із формулюванням діагнозу в листі непрацездатності ви можете виявити код I 48, що належить фібриляції передсердь МКБ 10-го перегляду.

Доводиться визнати, що, незважаючи на колосальні досягнення медицини в лікуванні цього захворювання, воно залишається ключовою причиною інсульту, серцевої недостатності та раптової смерті. У цьому прогнозується збільшення кількості таких пацієнтів. Останнє пов'язане зі зростанням тривалості життя і, відповідно, кількості літніх людей, які страждають на аритмію.

У чому різниця між фібриляцією та тремтінням

Хочу зауважити, що поширеною помилкою є ототожнення цих двох порушень ритму. Насправді фібриляція та тріпотіння передсердь мають різний генез та прояви. Для першої характерно:

• хаотичне скорочення кардіоміоцитів (клітин серцевого м'яза) з різними інтервалами між ними;
• наявність множинних вогнищ, розташованих у лівому передсерді та створюють позачергові патологічні розряди.

Тремтіння - Найлегший варіант аритмії. Хоч ЧСС і сягає 200-400 ударів за хвилину, але б'ється серце у своїй через рівні проміжки часу. Таке можливе завдяки узгодженому скороченню м'язових волокон, оскільки імпульси виходять із одного осередку збудження. Докладніше про цей тип порушення ритму можна прочитати тут.

Поширеність у соціумі

Тахісистолічна форма фібриляції передсердь, що є найпоширенішою, зустрічається у 3% дорослого населення у віці 20 років і більше. Причому люди похилого віку страждають від захворювання більшою мірою. Подібна тенденція пояснюється кількома факторами:

• збільшенням тривалості життя;
• ранньою діагностикою безсимптомних форм патології;
• розвитком супутніх захворювань, що сприяють появі миготливої ​​аритмії.

За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я, у 2010 році патологію було виявлено у 33,5 млн. жителів планети.

Виявлено, що ризик захворіти у жінок дещо нижчий, ніж у чоловіків. Але при цьому перші частіше схильні до інсультів, мають більшу кількість супутніх хвороб і яскраво виражену клініку фібриляції.

Причини захворювання та генетичні аспекти

Хочу зауважити, що дуже важливо відрізняти справжню причину миготливої ​​аритмії від факторів, які лише сприяють прояву захворювання.

У основі патології лежить генетична мутація, своєрідна «поломка». Навіть за умови відсутності супутніх серцево-судинних ризиків шанс отримати фібриляцію передсердь у пацієнтів, які мають такий дефект ДНК, дуже великий.

На даний момент відомо близько 14 варіантів змін генотипу, що призводять до порушення ритму. Вважається, що найчастіша і найзначніша мутація розташовується на хромосомі 4q25.

У цій ситуації виникає комплексне порушення структур та функцій міокарда передсердь – відбувається його ремоделювання.

Надалі передбачається вдаватися за допомогою геномного аналізу, який дозволить покращити прогноз захворювання та знизити інвалідність завдяки ранній діагностиці патології та вчасно розпочатому лікуванню.

Діагностика

Найінформативнішим методом діагностики фібриляції передсердь є ЕКГ.

Але раніше лікар збере анамнез. Важливою інформацією будуть відомості про:

• подібні порушення ритму у найближчих родичів;
• супутніх захворюваннях, наприклад, патології легень, щитовидної залози, органів ШКТ;
• початкові прояви менопаузи у жінок.

Якщо пацієнт самостійно помітив нерегулярність пульсу, то лікар поцікавиться: як довго спостерігаються дані зміни, і чи намагалися усунути їх. За цим слідує фізикальний огляд, який відразу дозволить провести диференціальну діагностику з тремтінням. Адже за миготливої ​​аритмії удари серця виникають через різні проміжки часу.

При прослуховуванні виявиться неефективність скорочень нашого двигуна. Мається на увазі, що певна при цьому ЧСС відрізнятиметься від частоти пульсу, що пальпується на зап'ясті. Зверне на себе увагу і «плаваюча» гучність першого тону. Як би не було інформативно фізикальне обстеження, все-таки часом при вираженій тахікардії лікарю не вдається розібратися в причині захворювання і дати висновок про нерегулярність ритму. Тоді на допомогу приходить кардіограма.

Ознаки на ЕКГ

Обстеження пацієнта, особливо у похилому віці, за допомогою ЕКГ має проводитися під час кожного звернення до лікаря. Це дозволяє значно знизити кількість наслідків фібриляції передсердь (ішемічний інсульт, гостра серцева недостатність) та покращити діагностику прихованої (безсимптомної) та пароксизмальної її форм. Тому, коли вам рекомендують на амбулаторному прийомі або в стаціонарі пройти цю процедуру, не можна відмовлятися, адже багато хворих до моменту виникнення «судинної катастрофи» взагалі не відчувають жодних перебоїв у роботі серця.

Розробляються нові методики, що дозволять самостійно визначити порушення. Наприклад, нашкірні переносні реєстратори, смартфони з електродами ЕКГ, тонометри із вбудованими алгоритмами виявлення аритмій.

Але вони поки що поступаються за ступенем інформативності традиційної кардіограмі, на якій при фібриляції передсердь виявляються такі зміни:

• відсутній зубець Р;
• інтервали R-R, що відповідають за ритм шлуночків, мають різну довжину;
• присутні хвилі ff, вважаються основною ознакою захворювання.

Звертаю вашу увагу, що для діагностики пароксизмальної форми патології слід вдаватися або до щоденного короткочасного запису ЕКГ, або до цілодобового холтерівського моніторування.

Нижче на фото представлені приклади плівок людей з миготливою аритмією.

Класифікація фібриляції передсердь

Нині є три класифікації фібриляції передсердь, використовувані практикуючими кардіологами. Патологію поділяють за:

• формі (мається на увазі тривалість аритмії, тобто пароксизмальна, постійна, персистуюча);
• причину виникнення, а точніше, за фактором, що сприяє її розвитку;
• ступеня тяжкості, яка враховує вираженість симптомів, якими супроводжується порушення серцевого ритму.

Подібний розподіл вкрай важливий, тому що дозволяє лікарю надалі визначити найбільш ефективний спосіб лікування захворювання та профілактики його вторинних ускладнень.

Форми

У національних посібниках з кардіології наводиться 5 форм фібриляції передсердь:

• вперше виявлена;
• пароксизмальна;
• персистуюча;
• тривало персистуюча;
• постійна.

У частини пацієнтів захворювання має прогредієнтний характер, тобто рідкісні короткочасні напади аритмії поступово частішають і стають більш тривалими. Як свідчить клінічний досвід, така ситуація закінчується розвитком перманентного порушення серцевого ритму. Лише 2-3% хворих можуть «похвалитися» періодичним мерехтінням протягом 10-20 років.

У цьому розділі мені хотілося б згадати про атипову форму патології, що увійшла до синдрому Фредеріка. Захворювання, що описується, відноситься до розряду тахіаритмій, які проявляються почастішанням серцебиття і різними інтервалами між ударами. Але цей вкрай рідкісний тип патології, що зустрічається у 06-15% хворих, вважається нормосистолічним, а іноді і брадисистолічним. Тобто ЧСС буде або в межах норми – 60-80 уд./хв, або менше 60 уд./хв відповідно.

Синдром Фредеріка є поєднанням фібриляції та атріовентрикулярної блокади III ступеня. Це означає, що розряд від передсердь просто не досягає шлуночків, останні збуджуються від власного водія ритму.

Подібний розвиток подій можливий за наявності у хворого на важкі органічні патології серця, наприклад, ІХС, інфаркту, міокардиту, кардіоміопатії.

Вперше виявлена

Вперше виявленою вважається фібриляція передсердь, яка була діагностована в даний момент, і при цьому немає згадок про її раннє виявлення. Такий тип миготливої ​​аритмії може бути як пароксизмальним, так і постійним, безсимптомним та з вираженою клінічною картиною.

Ви повинні запам'ятати, що дана класифікаційна форма порушення серцевого ритму надається незалежно від тривалості захворювання, про яку досить важко судити за відсутності нападів задишки і серцебиття, і тяжкості її проявів. І зауважу, що при повторному зверненні за медичною допомогою щодо цієї патології приставка «вперше виявлена» у формулюванні діагнозу вже не фігуруватиме.

Пароксизмальна

Пароксизмальной фібриляцією передсердь називається та, яка раптово починається і самостійно зникає протягом 1-2 діб. Хоча спостерігаються і напади миготливої ​​аритмії, що утримуються до 7 днів, їх теж відносять до цієї форми патології.

При такому перебігу захворювання пацієнти періодично відчувають перебої у роботі серця, що супроводжуються задишкою, болем за грудиною, слабкістю, запамороченням, коливанням артеріального тиску. Іноді на тлі цих пароксизмів розвиваються переднепритомні стани.

Персистуюча

Персистирующая миготлива аритмія є фібриляцією передсердь, що триває довше тижня. Сюди ж відносять і напади, які усуваються лише завдяки кардіоверсії або дії медикаментозних препаратів через 7 днів і більше.

На практиці часом буває дуже важко диференціювати пароксизмальний і персистуючий тип, тому що не завжди є можливість у лікаря та пацієнта проводити такий тривалий ЕКГ-контроль. Тоді виникають певні труднощі у виборі найефективнішої тактики лікування. У ряді випадків спостерігається чергування цих двох форм порушення ритму.

Довго персистуюча

Довго персистуюча миготлива аритмія, або стійка, «переслідує» пацієнта протягом року, а іноді й довше. Умовою такого формулювання діагнозу є те, що для такого хворого на кардіолога обрано стратегію контролю ритму серця. При цьому через деякий час після виникнення патології людина, яка перебуває у спокої, перестає відчувати характерні симптоми. Клініка стає вираженою лише у момент фізичних навантажень.

У такій ситуації лікарям практично неможливо визначити давність початку аритмії чи появи її останнього нападу без відповідних даних анамнезу чи меддокументації.

Постійна

Довго персистуюче захворювання, при якому лікарем і пацієнтом було прийнято рішення не робити кроків, спрямованих на відновлення нормального синусового ритму, набуває згодом іншу назву. З цього моменту вона називається постійною формою миготливої ​​аритмії.

Така ситуація можлива й у тому випадку, якщо спроби «полагодити» серцебиття вже проводилися, але зазнали невдачі. Тоді інтервенційні надкатетерні радіологічні технології просто не використовують.

А коли пацієнт передумає і погодиться на заходи, що призведуть до контролю ритму, постійна форма знову перетворюється на довго персистуючу.

Клінічна класифікація (через патологію)

Клінічна класифікація покликана розмежувати фібриляцію передсердь за тригер-факторами, тобто супутні захворювання або стани, які підвищують ризик виникнення аритмії. Адже хоч вище і йшлося про генетичну причину патології, це зовсім не означає, що вона обов'язково розвинеться. Щоб мутація виявилася, її треба «підштовхнути».

У таблиці перераховані ситуації, які сприяють розвитку певних типів фібриляції.

Зазначу, що цей поділ миготливої ​​аритмії за типами покликаний скоригувати алгоритми лікування захворювання.

Модифікована шкала EAPC

Ця шкала застосовується з метою оцінки якості життя пацієнта, тобто враховується, наскільки ознаки захворювання заважають йому виконувати повсякденну роботу. Адже від вираження клінічної картини залежить і тактика лікування фібриляції передсердь.

Мінімальна симптоматика спостерігається у 25-40% хворих, 15-30% відзначають значний дискомфорт і різке обмеження фізичної активності на тлі проявів патології.

У таблиці представлені ступеня тяжкості фібриляції передсердь.

Лікування фібриляції передсердь (миготливої ​​аритмії)

Лікування фібриляції передсердь має проводитися комплексно, тобто необхідна взаємодія докторів первинної ланки (терапевтів, сімейних лікарів), до яких насамперед і звертаються пацієнти за допомогою, та більш вузьких спеціалістів (кардіологів, кардіохірургів). Тільки при такому підході і безперервному навчанні хворого на тактику поведінки при даній патології можна досягти позитивних результатів.

При виборі терапевтичних заходів враховують такі фактори:

• стабільність гемодинаміки (показники артеріального тиску); вираженість клінічної картини;
• наявність супутніх серцево-судинних та інших захворювань (тиреотоксикоз, сепсис тощо), які посилюють перебіг аритмії;
• ризик розвитку інсульту та необхідність у зв'язку з цим призначення препаратів, що розріджують кров (антикоагулянтів);
• ЧСС та важливість зменшення даного показника;
• симптоматику патології та можливість відновлення синусового ритму.

Лише після комплексної оцінки стану хворого приймається рішення про тактику його подальшого відання.

Профілактика інсульту

Вже давно доведено, що фібриляція передсердь значно підвищує ризик розвитку ішемічних інсультів. Відбувається це внаслідок утворення тромбів у камерах серця з подальшим їх мігруванням до судин головного мозку.

Тому лікування постійної форми миготливої ​​аритмії, як і інших типів захворювання, включає застосування кроворазжижающих препаратів.

Раніше всім практично безконтрольно в такій ситуації призначалися антиагреганти (Аспірин-кардіо, Кардіомагніл). Але в даний час доведена їхня неефективність у запобіганні тромбоемболіям. Зараз вдаються до використання антагоністів вітаміну К (Варфарин) і нових антикоагулянтів, які не є антагоністами вітаміну К (Апіксабан, Дабігатран). Причому призначення останньої групи препаратів супроводжується меншим ризиком розвитку геморагічних інсультів (внутрішньомозкових крововиливів).

Контроль частоти серцебиття

Існує дві ключові стратегії у боротьбі з фібриляцією передсердь, які використовуються практикуючими кардіологами. Одна з них спрямована на контроль частоти серцебиття, а друга – відновлення фізіологічного синусового ритму. Як ви знаєте, вибір тактики залежить від багатьох факторів. Це і вік пацієнта, і стаж хвороби, наявність серйозних супутніх патологій.

Лікування хронічної форми миготливої ​​аритмії у людей похилого віку найчастіше базується на першій з вищеперелічених методик і дозволяє значно зменшити прояви хвороби, покращити повсякденну активність пацієнтів.

Зняття нападу

Швидке зниження ЧСС може знадобитися на тлі вперше виявленої фібриляції та при оборотних тахісистоліях, що виникають на тлі анемії, інфекційних патологій, декомпенсованого тиреотоксикозу.

У такій ситуації препаратами вибору стають бета-блокатори («Бісопролол», «Конкор») і блокатори кальцієвих каналів («Ділтіазем», «Верапаміл»), оскільки вони мають швидку дію і впливають на тонус симпатичної нервової системи.

У разі зниження викиду крові зі шлуночків, коли аритмія поєднується із серцевою недостатністю, зазвичай використовують комбінацію бета-блокаторів та препаратів наперстянки («Дігоксин», «Дігітоксин»). А у пацієнтів з нестабільною гемодинамікою вдаються до внутрішньовенного введення Аміодарону, що є антиаритмічним засобом.

Кошти для постійного прийому

Якщо буває екстрене зниження ЧСС, то, звичайно, існує і довгостроковий варіант даного виду терапії.

Найчастіше для ушкодження серцебиття вдаються до монотерапії бета-блокаторами (Метопролол, Небіволол, Есмолол, Карведилол), які добре переносяться пацієнтами будь-якого віку незалежно від наявності синусового ритму або фібриляції.

Блокатори кальцієвих каналів, до яких відносяться "Верапаміл" і "Ділтіазем", хоч і забезпечують контроль ЧСС, і краще усувають симптоми захворювання, підвищуючи переносимість фізичних навантажень, все ж таки протипоказані при хронічній серцевій недостатності, що супроводжується зниженим шлуночковим викидом.

Ще однією групою препаратів, призначених для тривалого прийому, є серцеві глікозиди – «Дігоксин» і «Дігітоксин», які мають досить токсичну дію при неправильно підібраному дозуванні.

Антиаритмік "Аміодарон", до аналогів якого відноситься "Кордарон", вважається препаратом резерву. До його «послуг» вдаються дуже рідко, оскільки його дія викликає масу побічних позасерцевих явищ.

Отже, підіб'ємо підсумок: для досягнення цільового рівня ЧСС, що знаходиться в межах 110 уд./хв, вибір коштів проводиться індивідуально з урахуванням супутніх патологій. І його призначення починається з мінімальної дози, що поступово збільшується до отримання необхідного ефекту.

Відновлення ритму (кардіоверсія)

У екстрених ситуаціях, коли спостерігаються нестабільні показники гемодинаміки у пацієнта, кардіологи мають право прийняти рішення про відновлення синусового ритму. Подібна тактика може бути обрана і за звичайної згоди хворого, фібриляція передсердь якого на тлі підтримання нормального рівня ЧСС супроводжується яскравою клінічною картиною (задишкою, серцебиттям, слабкістю, непритомністю).

За аналогією з вищеописаною стратегією, даний алгоритм лікування також має невідкладні та довгострокові заходи. А сама кардіоверсія буває електричною та медикаментозною.

Невідкладний метод

Невідкладна кардіоверсія поділяється на фармакологічну та електричну.

Є неодноразові експериментальні підтвердження ефективності антиаритмічних препаратів у поверненні синусового ритму у 50% пацієнтів у разі розвитку пароксизму фібриляції передсердь. При цьому немає потреби проводити підготовку на відміну від апаратного методу, тобто відпадає потреба у голодуванні та призначенні седативних препаратів. До засобів, що використовуються в даній процедурі, відносяться: "Дофетілід", "Флекаїнід", "Пропафенон", "Аміодарон" та ін.

Розроблено метод, що дозволяє пацієнтам упорядкувати серцевий ритм самостійно вдома, так звана терапія «таблетка в кишені». Для цієї мети підходять "Флекаїнід", "Пропафенон".

Електрична кардіоверсія постійним струмом обирається як основний спосіб у хворих з різко вираженими порушеннями гемодинаміки при пароксизмі фібриляції передсердь.

Тривалий прийом препаратів

Тривалий прийом антиаритмічних препаратів покликаний зменшити кількість симптомів, пов'язаних із фібриляцією передсердь та покращити загальний стан хворого. Але, перш ніж вибрати тактику, лікар оцінює тяжкість захворювання, ризик розвитку побічних ефектів і, звичайно ж, думку самого пацієнта.

Основними препаратами, що застосовуються у цьому випадку, є:

• "Аміодарон";
• "Дронедарон";
• «Флекаїнід» та «Пропафенон»;
• «Хінідин» та «Дизопірамід»;
• "Соталол";
• "Дофетілід".

Вибір лікарського засобу проводиться лише після комплексного обстеження хворого та з урахуванням наявності супутніх патологій. Наприклад, "Дронедарон" протипоказаний при хронічній серцевій недостатності.

Катетерна абляція

Катетерна і радіочастотна абляція (РЧА), по суті, є хірургічними методами, при яких відбувається ізоляція тригерних зон у легеневих венах та «припікання» аритмогенних ділянок у лівому передсерді, тобто областей міокарда, здатних генерувати ті самі патологічні розряди.

Даний спосіб відновлення синусового ритму вважається найбільш ефективним у пацієнтів з пароксизмальною, персистуючою та тривало персистуючою фібриляцією, що супроводжується вираженою клінічною картиною.Зауважу, що процедуру вдаються лише після об'єктивно невдалої терапії антиаритмічними препаратами.

Фактори ризику та супутні хвороби

Ось ми й підійшли до обговорення патологій, здатних «підштовхнути» розвиток фібриляції передсердь та збільшити кількість її рецидивів та ускладнень. Якщо вчасно виявити дані фактори ризику і вміло з ними боротися, можна уникнути багатьох проблем, що виникають при лікуванні порушення ритму серця.

До захворювань, що провокують миготливу аритмію, відносяться:

• хронічна серцева недостатність;
• артеріальна гіпертензія;
• патології клапанного апарату серця;
• цукровий діабет;
• ожиріння;
• респіраторні захворювання (ХОЗЛ, апное під час сну, тобто зупинка дихання та ін);

Хронічна хвороба нирок.

Профілактика: що має знати пацієнт?

На жаль, специфічної профілактики фібриляції передсердь не існує, адже досі не розроблено препаратів та технологій, здатних боротися з генетичними мутаціями. Тому все, що залишається, - це по можливості запобігати появі захворювань, що провокують розвиток аритмії.