Відгуки, протипоказання та встановлення кардіостимулятора серця

Що таке кардіостимулятор та як він працює?

Електрокардіостимулятор (ЕКС) – медичний апарат, розроблений для заохочення або нав'язування нормального ритму пацієнтам, у яких серцебиття недостатньо часто або існує блокада передачі сигналу між різними ділянками органу. Є малогабаритним апаратом розміром 3 на 5 сантиметрів, вагою 30-45 грамів, термін служби без заміни батарей варіюється від 5 до 15 років.

Принцип роботи пристрою заснований на заподіянні ділянці серця зовнішніх електричних стимулів, які виробляє ЕКС, для забезпечення нормального скорочення міокарда. Удосконалені (частотно-адаптивні) ЕКС додатково мають сенсорні датчики, здатні відгукуватися зміну частоти дихання, активності нервової системи та температури тіла. Також є кардіостимулятори, укомплектовані дефібрилятором. Сучасні моделі мають функцію неінвазивної заміни параметрів роботи за допомогою спеціальних пристроїв.

Чіп, вмонтований в апарат, аналізує сигнали, що генеруються серцем, передаючи їх безпосередньо до міокарда і забезпечуючи їм синхронізацію. Провідники, вживлені під ендокард – передавачі інформації від зовнішньої частини приладу в серці та даних про роботу самого міокарда назад. Закінчення кожного електрода обладнане металевим наконечником, який збирає показники серцевої активності та генерує імпульси виключно у разі потреби. При розвитку критичного зниження серцевого ритму або асистолії ЕКС починає працювати у постійному режимі, виробляючи стимули із частотою, заданою при його імплантації. Якщо сталося раптове відновлення автоматизму серця, апарат переходить у стан очікування.

В екстрених випадках застосовують тимчасову електрокардіостимуляцію. При зовнішній (трансторакальній) ЕКС електроди накладають на грудну клітку. Оскільки процедура дуже болюча, то потребує глибокої седації та знеболювання. Чреспищеводна маніпуляція має на увазі установку тимчасового апарату в стравоході, у зв'язку з чим має обмежене застосування.

Класифікація штучних водіїв ритму

Залежно від зони впливу розрізняють кілька різновидів кардіостимуляторів:

Однокамерний ЕКС. Розміщується та стимулює скорочення лише в одній із камер серця (передсердя або шлуночок). Використання цього приладу дуже обмежене, оскільки не задовольняє фізіологічну роботу м'язи. Застосовують його за наявності постійної форми миготливої аритмії, встановлюють у правому шлуночку. Недоліки: передсердя і далі працюють у своєму ритмі і при збігу їх скорочень із шлуночковими виникає зворотний потік крові, який приносить її в серце.
Двокамерний ЕКС. Електроди розміщують у двох камерах серця: генерація імпульсу по черзі викликає скорочення передсердь та шлуночків, забезпечуючи фізіологічну роботу міокарда. При використанні такого водія ритму індивідуально підбирають режим частоти, що покращує адаптацію пацієнта до фізичних навантажень.
Трикамерний ЕКС – одна з найновіших та найдорожчих розробок. Провідники імпульсу розміщують у правому передсерді та шлуночках. Використовується для ліквідації десинхронізації камер при тяжкій брадикардії, серцевої недостатності третього-четвертого ступенів, ригідному синусовому ритмі.

Міжнародне кодування пристроїв

Перша буква коду позначає стимульовану серцеву камеру, друга – порожнину, електричну активність якої зчитує кардіостимулятор. Т у третьому положенні означає, що апарат працює в тригерному режимі (штучні сигнали синхронізовані з розрядами, які генерує серце). Позначення «D» (dual – TI) вказує на те, що ЕКС із двома електродами у правих відділах серця працює одночасно у двох режимах. Символ "О" характеризує "асинхронний" ритм функціонування кардіостимулятора (частота імпульсів встановлена автоматично при імплантації).

Кардіовертер-дефібрилятор

Імплантований кардіовертер-дефібрилятор (ІКД) – міні-копія приладу, що використовується під час реанімації під час зупинки серцевої діяльності. Оскільки пристрій має прямий доступ до міокарда, для ефективного скорочення потрібно значно менша сила розряду.

ІКД призначений для профілактики раптової зупинки серцевої діяльності у пацієнтів з пароксизмальними аритміями (фібриляцією та шлуночковою тахікардією).

Система ІКД укомплектована електродами, фіксованими під ендокардом пацієнта та безпосередньо апаратом, оснащеним мікросхемою та акумулятором тривалого заряду, який вживлюють у підшкірно-жирову клітковину на грудях.

Пристрій здійснює:

постійний контроль за серцевою діяльністю;
збирання параметрів скоротливості;
у разі виникнення життєзагрозних порушень ритму – лікування.

Показання та вікові протипоказання: кому і для чого потрібен апарат?

До абсолютним свідченням відносяться:

стійка брадикардія із характерними клінічними ознаками;
задокументоване ушкодження ЧСС < 40 уд./хв. під час фізичної роботи;
епізоди відсутності ритму (асистолії) на ЕКГ тривалістю понад три секунди;
комбінація стійкої AV-блокади II-III ступеня із затримками проведення імпульсу за двома або трьома пучками Гіса у пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом;
будь-які види брадіаритмій, які можуть загрожувати здоров'ю або життю пацієнта (якщо ЧСС становить менше 60 уд/хв);
пароксизми шлуночкових аритмій (тахікардії, фібриляції, асистолії).

Відносні показання:

AV-блокада ІІ-ІІІ ступенів без зміни стану пацієнта;
втрати свідомості у пацієнтів з блокадами без зв'язку із шлуночковою тахікардією з невстановленою причиною аритмії;
тяжка недостатність кровообігу з асинхронною роботою шлуночків (при миготливій аритмії, інфаркті міокарда).

Не існує вікових протипоказань до встановлення кардіостимулятора. Єдине обмеження – необґрунтованість проведення операції.

Установка кардіостимулятора: як відбувається операція?

Перед проведенням втручання пацієнту необхідно пройти ряд інструментальних досліджень:

ЕКГ із описом;
добовий моніторинг по Холтеру;
ЕхоКГ;
оглядову рентгенографію ОГК;
велоергометрію, тредміл-тест;
чресхарчове дослідження провідної системи серця.

Імплантація ЕКС або кардіодефібрилятора вважається мініінвазивною та малотравматичною процедурою, яка не потребує глибокого наркозу та виконується під місцевою анестезією. При необхідності пацієнту можуть ввести додаткові седативні препарати, але хворий постійно притомний і може розмовляти з медперсоналом. Процедуру проводять у спеціальній операційній з рентгенівським апаратом для постійного контролю за положенням електродів. Тривалість – від 30 хвилин до 1,5 години.

Під рентген-контролем виконують пункцію підключичної вени з боку, протилежної провідній руці (зліва для правшів і навпаки). По зафіксованому на шкірі центральному катетеру в порожнині серця вводять тонкі електричні зонди, які будуть проводити імпульси від підшкірної частини апарату серце.Після прикріплення електродів кардіолог проводить ряд тестів для виявлення порога чутливості міокарда до сигналів, у відповідь на які має бути ефективне скорочення.

Протягом усієї процедури безперервно записують та розшифровують електрокардіограму.

Під час операції лікар просить пацієнта виконати деякі проби, щоб переконатися в надійному прикріпленні електродів в ендокардіальному шарі серцевої стінки – глибоко вдихнути, покашляти, трохи напружити м'язи преса. Після калібрування оптимальних показників ЕКГ остаточно фіксують провідник та з'єднують його із зовнішнім блоком.

Корпус кардіостимулятора імплантують у кишеню, сформований з жирової клітковини, або під грудинний м'яз у худорлявих пацієнтів. Після з'єднання всіх проводів «ложе» вшивають швами, що наглухо саморозсмоктуються.

Для запобігання ускладненням місце пункції вени накладають стерильну пов'язку і призначають профілактичний курс антибіотиків широкого спектра.

Перші 24 години необхідний суворий постільний режим (існує ризик усунення провідників усередині серця). Пацієнт перебуває під цілодобовим наглядом чергового лікаря. На другу добу виконують рентген-контроль встановленого апарату, налаштовують ЕКС-систему (оптимізують роботу приладу залежно від власного ритму пацієнта), проводять добовий електрокардіографічний моніторинг.

Відразу після операції слід уникати різких рухів: махів рукою за імплантації, швидких підйомів з ліжка, нахилів тулуба, кашлю. Також не варто спати на животі, чинячи тиск на місце, куди встановили стимулятор.

Особливості імплантації у людей похилого віку

ЕКС може бути встановлений пацієнту будь-якого віку. Єдиний нюанс, властивий для людей похилого віку, - підвищення ризику відторгнення внаслідок імунної реакції на сторонній предмет. Внаслідок поєднаної патології (наявності атеросклерозу, цукрового діабету другого типу) зростає рівень складності установки апарату, подовжуються процедура імплантації та загоєння постопераційного рубця. Ймовірність розвитку гнійних ускладнень залежить від віку пацієнта. Лікар враховує всі плюси та мінуси установки кардіостимулятора серця кожного типу для конкретного пацієнта та вибирає найбезпечніший варіант.

Як жити після втручання?

Малотравматичність процедури дозволяє виписати пацієнта із стаціонару на 3-5 добу. Час, проведений у лікарні, необхідний для налаштування оптимальної роботи ЕКС, профілактики післяопераційних ускладнень, підбір адекватної терапії серцевих захворювань пацієнта (зниження доз або повне скасування препарату).

Протягом перших 4-6 тижнів пацієнт може відчувати у місці імплантації приладу легке пощипування. Це мікророзряди, що збуджують тканини. Найчастіше поколювання та дискомфорт зникають самостійно, іноді потрібне перепрограмування приладу. Період реабілітації триває 7-14 днів. Протягом 7-10 діб призначають профілактичну дозу антиаритмічних ліків. Пацієнтам цьому етапі варто уникати важких емоційних навантажень і фізичної праці.

Через два тижні людина повертається до колишньої життєдіяльності і може приступати до роботи, а молоді жінки – завагітніти і народити дитину.

Існує кілька заборон у професійній діяльності:

робота з важкими вібруючими інструментами;
з високочастотними нагрівальними приладами;
з пристроями електровуглецевого зварювання, індукційними печами;
з електроприладами із сильним магнітним полем або лініями високої напруги;
з електрозварювальним апаратом;
на радіо- та телевежах.

Після виписки зі стаціонару потрібно неухильно дотримуватися кількох правил:

приймати ліки, призначені кардіологом;
дотримуватись графіка візитів для перевірки роботи ЕКС;
при собі мати картку пацієнта з імплантованим кардіостимулятором.

Через три, шість місяців, а далі щороку, пацієнт повинен обов'язково проходити контрольний огляд у лікаря та перевіряти стан кардіостимулятора за допомогою спеціального пристрою, що програмує роботу апарату. Перевірка ЕКС складається з:

аналізу становища електродів;
оцінки оптимальності програми;
перевірки заряду батареї, прогнозу дати заміни джерела живлення;
усунення ускладнень, навчання пацієнта.

У міру наближення заміни блоку живлення в кардіостимуляторі частота відвідування лікаря зростатиме.

Існує кілька нюансів для пацієнтів з ІКД:

керування автомобілем з особливою обережністю;
не рекомендовано носити мобільний телефон поверх імплантованого механізму;
не затримуватися між рамками воріт безпеки в магазинах та аеропортах;
заборонено проведення МРТ-досліджень, медичних маніпуляцій із використанням деяких інструментів (електрокаутера, діатермії, зовнішнього дефібрилятора, ультразвукової літотрипсії, радіочастотної абляції, променевої терапії).

Прогноз пацієнта

Встановлення штучного водія ритму здатне продовжити життя пацієнта на десятиліття та значно підвищити його якість.

Інвалідність пацієнту з ЕКС може бути встановлена лише, якщо доведено його повну залежність від приладу. З цією метою необхідне проведення судової медико-соціальної експертизи (МСЕ), під час якої оцінять стан здоров'я пацієнта та ступінь недостатності кровообігу. Також для підтвердження залежності від ЕКС необхідно тимчасово відключити пристрій із записом електрокардіограми. За наявності асистолії тривалістю понад 5 секунд (або 2 сек. з наступним ритмом менше 30 уд./мин.) людина вважається повністю залежним від приладу. У разі встановлення ЧСС > 40 уд/хв. у призначенні групи інвалідності буде відмовлено.

Кардіостимулятор та тривалі переїзди

Обмежень у поїздках у людей з ЕКС немає. Через три місяці пацієнти безперешкодно можуть з кардіостимулятором літати на літаку. Для безпечних подорожей необхідно дотримуватися низки правил:

Планувати подорож через 3 місяці після імплантації ЕКС.
Пройти навчання правилам поведінки у разі поломки апарату.
Вказати туроператору на наявність штучного водія ритму, оформити страховку.
Взяти із собою картку пацієнта з ЕКС (в аеропорту вона забезпечує проходження ручного огляду замість магнітної рамки).
Не затримуватись усередині металошукача більш ніж на 15 секунд.
Знайти кілька найближчих медустанов, де можуть допомогти в екстреній ситуації.

Люди зі штучним водієм ритму можуть безперешкодно керувати автомобілем. Єдиний запобіжний засіб – за необхідності тривалої подорожі за кермом лямки ременя безпеки рекомендовано обмотати рушником для зниження навантаження на місце імплантації кардіостимулятора.

Секс, лазня та інші розваги після імплантації: коли та кому можна?

У пацієнтів із встановленим ЕКС немає обмежень у дієті та прийнятті алкогольних напоїв. Але слід дотримуватися рекомендацій щодо харчування при кардіологічній патології та вживати спиртне у помірних кількостях. Через два тижні після імплантації кардіостимулятора при хорошому самопочутті пацієнт може повертатися до сексуальної активності.

Хворі на ЕКС можуть займатися спортом за винятком:

контактних видів (футбол, бойові мистецтва);
плавання з аквалангом, підводних занурень;
спортивної стрільби (віддача прикладу може пошкодити контакти чи корпус приладу).

Щодо відпочинку в сауні рекомендації лікарів розходяться.Одні категорично забороняють відвідування парильні, інші дотримуються думки, що короткочасне перебування в лазні можливе через три місяці з часу операції. У будь-якому випадку необхідно відштовхуватися від стану конкретного пацієнта.

Наслідки та ускладнення операції

Імплантація штучного водія серцевого ритму – оперативне втручання, за якого існує ймовірність розвитку ускладнень:

перфорація стінки міокарда;
венозна кровотеча;
пневмоторакс;
тромбоз підключичної вени.

У відновному періоді можливий розвиток:

інфекційного запалення ділянки, куди вмонтовано ЕКС;
ендокардиту;
міграції провідника;
синдрому електрокардіостимуляції.

Останній розвивається у пацієнтів із встановленим однокамерним ЕКС. В основі порушення лежить несинхронне скорочення передсердь та шлуночків, внаслідок якого знижується діастолічне наповнення порожнин серця – у пацієнта наростають явища серцевої недостатності. Пейсмекерний синдром вимагає проведення додаткових досліджень (рентгенографії, холтерівського моніторування ритму) та перепрограмування апарату.

В окремих випадках після встановлення ІКД може спостерігатися генерація розрядів при нормальному ритмі або відсутність кардіоверсії, коли це необхідно. Основними причинами неполадки є: міграція електрода всередині серцевої порожнини, зростання порога чутливості до імпульсів або повний розряд блоку живлення.

Симптоми, при яких необхідно звернутися до лікаря:

лихоманка, почервоніння післяопераційного рубця, болючі відчуття, припухлість, виділення рідини, гною;
нехарактерні відчуття у сфері ЕКС;
задишка;
напади запаморочення, непритомність;
зниження толерантності до фізичних навантажень;
постійна втома, сонливість;
біль у грудній клітці;
постійна гикавка;
наростання набряклості ніг;
серцебиття;
зменшення ЧСС нижче запрограмованого рівня.

Дислокація електрода

Ситуація є усунення позиції електрода щодо зони його установки. Найчастіше виникає у першу добу або кілька тижнів після операції. Електрокардіографічна картина залежатиме від положення провідника, що відірвався:

невпорядковані нерозділені стимули з нав'язаними комплексами;
збій синхронізації та стимулюючої функції приладу;
стимуляція передсердя чи діафрагмального нерва.

Симптоми дислокації електродів у кардіостимуляторі виявляються у вигляді наростання явищ серцевої недостатності та вимагають негайної корекції положення провідників або їхньої повної заміни.

Незважаючи на позитивні відгуки про кардіостимулятори від пацієнтів, імплантують штучний водій або кардіовертер-дефібрилятор з метою корекції серцевого ритму, і це не усуває причини порушень.

Висновки

Установка кардіостимулятора – нескладна та відносно безпечна операція, яка може збільшити тривалість життя пацієнтів із серйозними порушеннями ритму та епізодами раптової серцевої смерті.

Вартість кардіостимулятора та його встановлення дуже висока. Більше того, він вимагає ретельного догляду та регулярної зміни елементів живлення, але часто інтервенція буває єдиним шансом продовжити звичний спосіб життя.