Особливості лікування гіпертонії у похилому віці
Гіпертонічна хвороба (ГБ) відноситься до групи захворювань, що потребують довічного лікування. Підвищений артеріальний тиск (АТ) реєструють у 50-70% людей похилого віку.
Більшу увагу варто приділити ПАД – пульсовому тиску (різниця між САД та ДАТ). Підвищення цього показника понад 50 мм рт. ст. свідчить про збільшення твердості артеріальної стінки. Такі судини перешкоджають нормальному току крові та провокують розвиток гіпертрофії лівого шлуночка, недостатності коронарного кровообігу, ішемічні ураження головного мозку та резистентності захворювання до препаратів.
Поступове підвищення САТ при стабілізації або зменшенні ДАТ відбувається у міру збільшення тривалості ГБ, змінюючи її гемодинамічну структуру, і набуває рис ізольованої систолічної гіпертензії (ІСГ).
Чинники, що впливають протягом гіпертонічної хвороби в похилому віці:
- порушення функції барорецепторів, симпатичної регуляції;
- ниркова дисфункція;
- робота ренін-ангіотензинальдостеронової системи (РААС);
- збої в осі гіпоталамус – гіпофіз – кора надниркових залоз;
- виражені структурні зміни аорти та її основних відгалужень;
- Порушення обмінних процесів.
ГБ у людей похилого віку характеризується рядом особливостей:
- Висока частота «псевдогіпертензії» – невідповідність виміряного методом Короткова справжньому интраартериальному тиску. В результаті склерозованих процесів у судинах показники АТ, отримані за допомогою тонометра, не збігаються з фактичними, що є підставою призначення несвоєчасного лікування.
- Висока лабільність АТ. Вона суттєво погіршує якість життя, змушуючи пацієнта постійно очікувати на підвищення або зниження показників, порушує режим прийому антигіпертензивних препаратів, знижує довіру до лікаря та призначеного їм лікування. Хворі з високою лабільністю АТ значно гірше переносять зниження тиску, що супроводжується кардіоцеребральним синдромом (запамороченням, головними болями, сонливістю, серцебиттям, хиткістю ходи).
- Підвищена чутливість до солі. З віком поступово знижується активність реніну. Це зумовлює добрий результат при лікуванні гіпертонії діуретиками.
- Зміна вегетативної регуляції серцевої діяльності. Збільшується чутливість міокарда до адреналіну, що стає причиною розвитку порушень ритму, ішемічних уражень серця у відповідь навіть за незначного хвилювання або фізичної напруги.
З віком знижується кількість та чутливість β2-адренорецепторів, що викликає дисбаланс між просвітом судини у вигляді звуження або дилатації у бік спазму. Згодом змінюється ауторегуляція мозкового, ниркового та коронарного кровообігу. Це призводить до зростання судинного опору та зниження чутливості до антигіпертензивних таблеток.
Склеротичні процеси в мозкових артеріях, звуження їх діаметра та ущільнення стінок призводять до погіршення адаптації церебральної гемодинаміки до зниженого артеріального тиску. У вікових пацієнтів розвивається гіпертензивна деменція (атрофія підкіркової білої речовини) та збільшується ризик розвитку інсульту. Додатково прогноз погіршує атеросклероз сонних артерій, остеохондроз шийного відділу хребта.
Особливу увагу при лікуванні артеріальної гіпертензії (АГ) у людей похилого віку надають функції нирок. Навіть незначне порушення фільтраційної здатності призводить до ще більшого збільшення артеріального тиску.
Поразка нирок при АГ прогресує повільно та непомітно. Тільки на пізніх стадіях проявляються клінічні симптоми, коли коригувати порушення стає набагато важчим.
Посилена активація РААС призводить до гіпертрофії м'язового шару артеріальної стінки, розростання сполучної тканини. В результаті відбувається атрофія ниркових канальців, яка проявляється високим рівнем креатиніну, сечовини у сироватці та симптомами хронічної ниркової недостатності (ХНН).
Тому для літніх пацієнтів перед початком терапії АГ слід визначити:
- білок у сечі;
- швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ);
- плазмову концентрацію креатиніну та сечовини.
Препарати від тиску для людей похилого віку
У лікуванні літніх пацієнтів з артеріальною гіпертензією оптимально дотримуватися стратегії малих доз, оскільки внаслідок вікового регуляторного дисбалансу збільшується частота ортостатичної гіпотензії.
Надмірне зниження артеріального тиску у пацієнтів цієї групи викликає ішемізацію головного мозку з розвитком неврологічного дефіциту та психічних порушень.
М'яке зниження артеріального тиску дозволяє поступово відновити функціональний стан судин.
Основні принципи терапії літніх пацієнтів із АГ:
- Починати з немедикаментозних методів (зниження ваги, харчування, фізичні навантаження).
- Лікування підбирати з урахуванням супутніх захворювань.
- Оптимальним рівнем тиску вважається найнижчий артеріальний тиск, який добре переносить пацієнт.
- Медикаменти потрібно підбирати індивідуально, починаючи з мінімальних доз, із постійним контролем клінічних показників (мозкового кровотоку, ЕКГ, СКФ).
- Для адекватного лікування необхідна комбінація двох і більше препаратів із різних груп із декількома шляхами метаболізму та виведення.
Традиційно ліки першої лінії у таких пацієнтів – діуретики та антагоністи кальцію (особливо при ІСГ). Високу ефективність також показують інгібітори АПФ та сартани.
Вибір ліків для зниження тиску у людей похилого віку залежить від:
- Факторів ризику:
- Підлога.
- Ліпідний спектр крові.
- Куріння.
- Цукровий діабет.
- Сімейна історія.
- Ступені ураження органів-мішеней:
- Цереброваскулярні захворювання.
- Стенокардія.
- Інфаркт міокарда.
- Застійна серцева недостатність (ЗСН).
- Нефропатія.
- Ретинопатія.
Вибір ліків від гіпертонії літнім пацієнтам:
| Клас препаратів | Показання | Небажано застосовувати |
|---|---|---|
| Петльові діуретики | ХНН, ЗСН | Гіпокаліємія, асоційована з аритмією |
| Тіазидні сечогінні | ЗСН, ІСГ | Подагра, ШКФ < 30 мл/хв. |
| Антагоністи альдостерону (АА) | ЗСН, кардіальний цироз печінки, постінфарктний кардіосклероз, миготлива аритмія. | ХНН, гіперкаліємія |
| β-адреноблокатори (ББ) | Стенокардія, постінфарктний кардіосклероз, тахіаритмії, ЗСН | Астма, AV-блокада ІІ-ІІІ ст. |
| Антагоністи кальцію (АК) | ІСГ, стенокардія, захворювання судин нижніх кінцівок, атеросклероз сонних та ниркових артерій | Тахіаритмії, ЗСН |
| Блокатори кальцієвих каналів (БКК) | Стенокардія, надшлуночкова тахікардія, атеросклероз сонних артерій | AV-блокада II-III ст., ЗСП |
| Інгібітори АПФ | ЗСН, дисфункція лівого шлуночка, постінфарктний кардіосклероз, нефропатія при цукровому діабеті та АГ | Гіперкаліємія, білатеральний стеноз ниркових артерій |
| Антагоністи рецепторів ангіотензину II (сартани) (АРА) | Ті ж, що для ІАПФ, і кашель, викликаний прийомом ІАПФ | Те саме, що для іАПФ |
| α-адреноблокатори (АБ) | Доброякісна гіперплазія простати, гіперхолестеринемія | Ортостатична гіпотензія, ЗСП |
Перелік таблеток для лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів похилого віку:
| Клас ліки | Назва | Доза | Кратність застосування |
|---|---|---|---|
| Петльові діуретики | «Фуросемід» | 20-40 мг | 1 р/д |
| «Тріфас Кор» | 5 мг | 1 р/д | |
| «Діувер» | 5 мг | 1 р/д | |
| «Бритомар» | 5 мг | 1 р/д | |
| Тіазидні діуретики | «Гідрохлортіазид» | 12,5-50 мг | 1 р/д |
| «Гіпотіазид» | 12,5-50 мг | 1 р/д | |
| «Індапамід» | 2,5 мг | 1 р/д | |
| Комбіновані | «Діуретидин» | 1 табл. | 1 р/д |
| «Модуретик» | 1 табл. | 1 р/д | |
| Антагоністи альдостерону | «Верошпірон» | 25-50 мг | 1-2 р/д |
| «Спіронолактон» | 25-50 мг | 1-2 р/д | |
| «Еплеренон» | 25 мг | 1-2 р/д | |
| α-адреноблокатори | «Доксазозин» | 1 мг | 1 р/д |
| β-адреноблокатори | «Анапрілін» | 80 мг | 2 р/д |
| "Атенолол" | 50 мг | 1-2 р/д | |
| «Бісопролол» | Титрування з 2,5 мг до оптимальної дози | 1 р/д | |
| «Конкор» | 2,5-5 мг | 1 р/д | |
| "Метопролол" | 50 мг | 2 р/д | |
| «Небілет» | 2,5-5 мг | 1 р/д | |
| Антагоністи кальцію | «Амлодипін» | 5-10 мг | 1 р/д |
| «Корінфар» | 10 мг | 2 р/д | |
| «Леркамен» | 10 мг | 1 р/д | |
| «Ніфедипін» | 10 мг | 2 р/д | |
| «Норваск» | 5 мг | 1 р/д | |
| Блокатори кальцієвих каналів | «Верапаміл» | 40-80 мг | 3 р/д |
| «Ділтіазем» | 60 мг | 2 р/д | |
| Інгібітори АПФ | "Берліприл" | 5-10 мг | 1 р/д |
| "Каптоприл" | 6,25-12,5 мг | 2 р/д | |
| «Лізіноприл» | 5-10 мг | 1 р/д | |
| «Престаріум» | 4 мг | 1 р/д | |
| «Періндоприл» | 4 мг | 1 р/д | |
| «Ноліпрел» | 2-4 мг | 1 р/д | |
| «Раміприл» | 1,25-2,5 мг | 1 р/д | |
| Еналаприл» | 5-10 мг | 1 р/д | |
| Антагоністи ангіотензину II (сартани) | "Вазар" | 80-160 мг | 1 р/д |
| "Вальсакор", "Діокор" | 80-160 мг | 1 р/д | |
| "Лориста", "Козаар", "Лозап" | 25-50 мг | 1 р/д |
Якщо артеріальний тиск не вдається контролювати комбінацією із трьох препаратів різних класів, то йдеться про резистентну форму АГ.
Поганому контролю АТ сприяють:
- ожиріння;
- метаболічний синдром;
- цукровий діабет;
- хронічна ниркова дисфункція (креатинін у плазмі > 133 ммоль/л);
- атеросклероз;
- гіпертрофія лівого шлуночка;
- високі цифри початкового артеріального тиску;
- нічне апное.
На що звернути увагу під час прийому ліків?
Артеріальна гіпертензія у людини старшого віку - не тільки підвищення артеріального тиску, але й резистентність стінок артеріол, звуження їх просвіту, ураження ендотелію з майже незворотними змінами його структури.
«Агресивне» зниження АТ до цільового рівня призводить до низки побічних ефектів:
- запаморочення;
- хиткі, невпевненість у ході;
- загальної слабкості;
- серцебиття;
- відчуття нестачі повітря.
Ці явища значно зменшують прихильність пацієнта до лікування.
Ліки від тиску для людей похилого віку повинні поєднувати в собі кілька якостей: високу ефективність при мінімальних дозах, м'яке зниження АТ, мала кількість протипоказань, зручність у застосуванні та доступну ціну. Зарубіжні препарати нового покоління відповідають цим критеріям, але, на жаль, дорожче коштують у порівнянні з вітчизняними аналогами.
Таблетки від високого тиску для пацієнтів похилого віку підбирають з урахуванням супроводжуючих захворювань.
| Супутня патологія | Рекомендовані | Обмежити використання |
|---|---|---|
| ЗСН | Сечогінні, іАПФ, сартани, ББ (з повільним підбором дози) | АА, АК, «Гідралазін» |
| ІХС | ББ, АК, іАПФ, сартани | «Гідралазін», АА |
| Порушення мозкового кровотоку | Сечогінні, іАПФ, сартани, АК дигідропіридинового ряду | "Резерпін", "Допегіт", "Клонідін" |
| ХНН | Петльові діуретики, АК, «Допегіт» | Тіазидні сечогінні, АА. Обережно застосовувати іАПФ та сартани (контроль СКФ) |
| ХОЗЛ | Сечогінні, АК, сартани | З обережністю – ББ. Інгібітори АПФ іноді спричиняють кашель. |
| Подагра | ІАПФ, сартани, АК | Діуретики |
| Альбумінурія, протеїнурія | ІАПФ, сартани, АК, «Моксонідин», «Урапіділ» | ББ, тіазидні діуретики, «Клофелін» |
| Цукровий діабет | Сартани, іАПФ, АК, «Моксонідин», «Урапіділ» | ББ, тіазидні діуретики, «Клофелін» |
| Виразкова хвороба шлунка та ДПК | Сечогінні, сартани, іАПФ | "Резерпін", ББ |
Пацієнти похилого віку для адекватного контролю артеріального тиску змушені приймати схему з двох, трьох або навіть чотирьох антигіпертензивних препаратів.
Тому слід дотримуватися кількох рекомендацій застосування ліків:
- На прийомі у лікаря розповісти про всі таблетки, які приймаєте.
Деякі препарати послаблюють дію антигіпертензивних засобів (нестероїдні протизапальні, судинозвужуючі краплі в ніс, кортикостероїди, фітотерапевтичні ліки).
- На окремому аркуші написати весь список медикаментів, які необхідно приймати щодня, та тримати його на видному місці.
- Залишити нагадування про прийом таблеток на мобільному телефоні.
- вести щоденник артеріального тиску. Вимірювати АТ двічі-тричі на добу в один і той же час. Ці записи допоможуть лікарю підібрати оптимальну схему лікування.
- Перед використанням кожного ознайомитись з інструкцією. Особливу увагу приділити побічним ефектам та симптомам передозування.
- Оптимально розділити ліки на два прийоми (вранці та перед сном). Це сприяє 24-годинному контролю артеріального тиску, особливо в небезпечний нічний годинник.
- Приймати медикаменти систематично. Якщо пропустили час, дозу не подвоювати.
- Самостійно не замінювати препарати, їх дозування та кратність застосування.
- З появою побічних симптомів терміново звернутися до лікаря.
- Регулярно відбуватиметься медичне обстеження. Контролювати функцію серця, печінки та нирок.
Симптоми, що потребують медичної допомоги:
- різке зниження АТ із нудотою, запамороченням, потемнінням у власних очах;
- брадикардія;
- біль у перикардіальній ділянці, задишка;
- поява аритмії, тахікардії;
- різке погіршення зору;
- набряки гомілок;
- зниження кількості сечі;
- сухий нав'язливий кашель;
- підшкірні крововиливи, носові кровотечі;
- алергічний висип;
- нудота болю у животі, зміна кольору стільця.
Для досягнення найкращого ефекту гіпертонікам рекомендовано застосовувати немедикаментозні методи лікування:
- раціонально харчуватися, знизити вагу;
- обмежити кількість солі;
- багато перебувати на свіжому повітрі, ходити пішки, робити ранкову гімнастику;
- виключити алкоголь, тютюн та кофеїн;
- мінімізувати рівень стресу.
Висновки
Проблема контролю артеріального тиску у літніх пацієнтів потребує комплексного підходу за участю терапевта, кардіолога та невролога.
Головне завдання лікаря – підібрати таку комбінацію препаратів, яка забезпечить ефективний контроль артеріального тиску, попередить розвиток ускладнень, враховуючи при цьому вікові особливості гемодинаміки та супутні захворювання.
