Гострий інфаркт міокарда (ГІМ) залишається основною причиною захворюваності та смертності у всьому світі. Він виникає, коли через оклюзії або спазму коронарних судин зниження кровопостачання серцевого м'яза перевищує критичний поріг та пригнічується механізм відновлення, призначений для підтримки гомеостазу. Ішемія на цьому рівні протягом тривалого періоду призводить до необоротного пошкодження клітин міокарда. Смертність від ІМ становить близько 30%, причому більше половини летальних випадків трапляються до того, як пацієнт потрапляє до лікарні.
Що таке великовогнищевий ІМ і в чому його особливість?
Великовогнищеві називають ІМ, при якому на ЕКГ з'являється патологічний зубець Q паралельно зі змінами ST сегмента або зубця T, що свідчить про наявність значної ділянки некрозу в міокарді.
Великовогнищеві інфаркти можуть виникати самостійно через оклюзії артерій великого діаметра або утворюватися з дрібноосередкових деструкцій. Вони супроводжуються сильним больовим синдромом і великою кількістю ускладнень, що викликаються. Крім того, для цього виду ІМ характерна поява застійної серцевої недостатності під час госпіталізації та підвищена частота внутрішньолікарняної смертності.
Чим відрізняється ведення великовогнищевого ІМ?
Хоча початкове лікування гострого коронарного синдрому може здатися схожим, дуже важливо розрізняти, чи має пацієнт ST-підвищення та патологічний зубець Q, що свідчить про гостру оклюзію коронарної артерії та можливий розвиток великовогнищевого інфаркту.
Догоспітальна допомога за його наявності включає таке:
внутрішньовенний доступ;
- додаткове подання кисню, якщо SaO2 становить менше 90%;
- негайне введення нітрогліцерину та аспірину;
- телеметрія та догоспітальна електрокардіографія (ЕКГ), якщо така є.
Цілі догоспітального лікування включають:
- адекватну аналгезію (зазвичай досягається за допомогою морфіну);
- фармакологічне зниження надмірної симпатоадреналової та вагусної стимуляції;
- лікування шлуночкових аритмій;
- підтримання серцевого викиду та системного артеріального тиску.
Управління великовогнищевим інфарктом міокарда на госпітальному періоді засноване на двох ключових компонентах: швидке розпізнавання та своєчасна реперфузія.
Реперфузію при даному типі ІМ переважно проводити за допомогою тромболізису. Вводити препарат потрібно ще на догоспітальному етапі, за неможливості — у перші 30 хвилин після госпіталізації. Використовують альтеплазу, ретеплазу або тенектоплазу. Крім того, необхідно не забувати про протипоказання та побічні дії даної терапії.
Антикоагулянти
Ці препарати є важливою допоміжною складовою реперфузійної терапії. Призначати їх слід до проведення реваскуляризації. Використовують еноксипарин чи гепарин.
Антиагреганти
Усі пацієнти з ІМ повинні отримати емпіричну дозу навантаження аспірину (325 мг) якомога раніше і до реперфузії. Щоденна підтримуюча доза становить 75 мг.
Іншими агентами, що використовуються для подвійної антиагрегантної терапії, є інгібітори рецептора P2Y12 (наприклад, клопідогрель, тикагрелор, прасугрель). Доза навантаження (300 мг) цих препаратів вводиться до або під час реперфузії, а після цього - підтримуюча доза (75 мг). Використання прасугрелю не рекомендується пацієнтам з інсультом або транзиторною ішемічною атакою в анамнезі.
Особливості прогнозу та реабілітації пацієнта
Прогноз залежить від своєчасності лікування та розмірів некротичного вогнища. Великовогнищевий інфаркт міокарда часто призводить до інвалідизації пацієнтів та летальних наслідків., Тоді як при дрібних вогнищах некрозу смертельні випадки бувають дуже рідко. Незважаючи на відмінності в короткостроковому, довгостроковий прогноз при великовогнищевому інфаркті краще, ніж при дрібноочаговому (27 проти 28% згідно з дослідженнями американських кардіологів). Цей парадокс пояснюється вищою частотою рецидивів дрібновогнищевих інфарктів.
Після початкового лікування та стабілізації хворого на ранній та критичній фазі ГІМ метою догляду за цими пацієнтами є відновлення нормальної діяльності, запобігання довготривалим ускладненням та зміна способу життя. Ця мета досягається за допомогою впровадження важливих ключових елементів, включаючи використання кардіопротективних препаратів, серцевої реабілітації, фізичної активності та дієти.
Кардіопротекторні препарати
Інгібітори АПФ рекомендовані всім пацієнтам з фракцією викиду лівого шлуночка, що становить менше 40%, а також хворим із супутніми гіпертонією, цукровим діабетом або хронічним захворюванням нирок.
Бета-блокатори
Після ІМ усі хворі повинні підтримуватись на бета-блокаторі. У цих рекомендаціях показано використовувати один із трьох препаратів, які довели свою ефективність у пацієнтів із серцевою недостатністю: метопролол, карведилол або бісопролол.
Статини
Всі пацієнти з гострим ІМ показано високоефективну довічну статинову терапію. Призначають аторвастатин у дозі 40 мг або розувастатин у дозі 20 мг.
Модифікація способу життя включає дієту з низьким вмістом жирів та солі, припинення куріння, сучасну вакцинацію та збільшення фізичної активності. Частота регулярних тренувань, що рекомендується, — три або більше разів на тиждень, по 30 хвилин.
Висновки
Після госпіталізації через серцевий напад пацієнти часто стають пригніченими. Вони починають турбуватися про те, чи зможуть вони відновити повну фізичну, соціальну, професійну та сексуальну діяльність. Великовогнищевий інфаркт дійсно є надзвичайно небезпечним захворюванням із безліччю ускладнень. Однак це не означає, що таким хворим показаний суворий постільний режим до кінця днів. Швидке надання кваліфікованої допомоги, грамотна кардіореабілітація та сумлінне ставлення пацієнта до лікування – ось три складові успішного одужання та запобігання життєво небезпечним наслідкам. Будьте здорові!
