Процедура реваскуляризації міокарда

Що таке реваскуляризація міокарда: опис та способи

Коронарна реваскуляризація («re» – відновити, повторити; «vas» – судина) – метод відновлення кровотоку у ураженому ділянці міокарда, у якому відновлюють прохідність вінцевих судин чи обхідних варіантів для кровопостачання.

Найчастіше розвиток інфаркту міокарда пов'язаний із закупоркою просвіту вінцевої артерії атеросклеротичною бляшкою, що утворюється протягом кількох років у людей із порушеним жировим обміном. Пошкодження стінки судини з накопиченням вільних і пов'язаних ліпідів, активація запалення та запуск системи згортання крові сприяють порушенню прохідності артерій.

Поява характерних симптомів (болі за грудиною, задишки) розвивається при зменшенні просвіту судини на 90%.

У сучасній кардіологічній практиці використовують два основні варіанти відновлення кровотоку:

• фармакологічний з використанням препаратів для тромболізису («Металізі», «Актелізе»);
• хірургічна реваскуляризація міокарда

Проведення фармакологічного тромболізису (розщеплення кров'яного згустку) має суттєві обмеження у застосуванні: необхідність виконання у перші дві години після реєстрації порушень на електрокардіограмі та наявність таких протипоказань:

• застосування антикоагулянтів;
• кровотечі за останні шість місяців;
• великі оперативні втручання у попередні півроку;
• перенесений геморагічний інсульт;
• вагітність;
• хронічна хвороба нирок, печінки та інші.

Хірургічні методи реваскуляризації не мають на увазі вузького терапевтичного вікна (їх проводять і екстрено, і в плановому порядку), дозволені прийому антикоагулянтів.

Крім того, спосіб дозволяє провести локальну дію на осередок ураження без розвитку системних небажаних наслідків. Можливе проведення повторного втручання через короткий проміжок, що забороняється після тромболізису. Тому хірургічні способи реваскуляризації вважаються методом вибору при порушенні кровотоку у вінцевих судинах

Показання

Відновлюючі втручання на судинах серця – складні хірургічні процедури, які проводять за певними показаннями:

• стенокардія напруги I-IV функціонального класу при дефекті однієї стовбурової або двох і більше коронарних артерій, доведеній ділянці ішемії понад 10% маси міокарда;
• нестабільна стенокардія – гострий стан з порушенням кровообігу в одній із ділянок міокарда без розвитку некрозу (інфаркту);
• рання фаза інфаркту міокарда (з елевацією сегмента ST – невідкладне показання, без елевації – після оцінки за шкалою GRACE);
• виражений стеноз коронарної артерії, що єдино залишилася (більше 50%);
• низька толерантність до фізичного навантаження з розвитком задишки і натомість зниження просвіту однієї з артерій більш ніж 50%.

Залежно від клінічної картини та особливостей перебігу захворювання у кожного конкретного хворого необхідність проведення реваскуляризації визначає лікар.

Основні техніки відновлення кровообігу в серці

Існує два варіанти методик хірургічної реваскуляризації міокарда. Перший має на увазі міні-інвазивне черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ), спрямоване на усунення основної причини порушеного кровотоку. Другий спосіб націлений створення додаткових судинних сполук (шунтів) в обхід ураженої зони.

У випадку з ЧКВ виконують доступ безпосередньо до вінцевих судин через введення тонкого катетера з провідником (діаметр до 6 мм) до стегнової або променевої артерії. Контролюють переміщення дроту за допомогою рентгенівського методу візуалізації з контрастною речовиною.

1. Коронарна реваскуляризація міокарда із застосуванням ангіопластики. При попаданні в ділянку стенозованого просвіту тонкий катетер проводять через товщу атеросклеротичної бляшки. У цей момент на кінці електроду надувається спеціальний балон під тиском до 20 атмосфер. Використання високої сили розширює просвіт судини, після чого з балона випускається повітря, а катетер виводять.
2. Стентування передбачає повторення попередньої методики з однією відмінністю - на балоні, що роздується, розташована циліндрична сітка - «стент» зі спеціальних металевих сплавів, що перешкоджає тромбоутворенню. Після проведення балонної ангіопластики розвиваються рецидиви, частота яких знижується під час використання стентів.

Менш поширені варіанти внутрішньосудинного втручання: лазерне випалювання або зрізання атеросклеротичної бляшки спеціальними інструментами.

Другий варіант реваскуляризації передбачає проведення відкритої операції на серці із застосуванням апарату штучного кровообігу. Залежно від використовуваної судини для створення "обхідного" шляху кровопостачання розрізняють такі варіанти методики:

• аортокоронарне шунтування (АКШ) - кровоносне русло ураженої вінцевої артерії з'єднують з просвітом аорти через додаткову судину (найчастіше використовують велику або малу підшкірну вену нижньої кінцівки);
• маммарокоронарне шунтування як джерело кровопостачання використовують внутрішню грудну артерію.

Висновки

Широке поширення ішемічної хвороби серця та високий ризик розвитку ускладнень та смерті пацієнтів сприяє застосуванню радикальних методів лікування. Способи реваскуляризації вінцевих судин дозволяють відновити нормальне кровопостачання міокарда. "Золотий стандарт" надання допомоги при гострому коронарному синдромі з ішемією серцевого м'яза - постановка стента в просвіт ураженої ділянки. Усі втручання проводять виключно кардіохірурги з урахуванням показань та протипоказань з боку пацієнта.