Злоякісна гіпертонія

Механізми розвитку

Патологію супроводжує підвищений тиск від 160-100 до 180-120 мм. рт. стовп. Злоякісною вважається артеріальна гіпертонія за показниками - 220-125 мм. При цьому вже видно зміни очного дна у вигляді набряку диска зорового нерва, ретинопатії сітківки третьої стадії - розлади судинних порушень. З'являються в сітківці геморагії (крововтрата судин) та ексудати (серозна рідина).

У людей із нормальним чи зниженим тиском може початися злоякісна гіпертонія, якщо показники починають швидко підвищуватися до 150/100, 160/110 чи 180/120 мм. Якщо в анамнезі довго існує гіпертонія, а тиск артерій підвищувався поступово, його високий рівень не завдає таких змін хворому, як різка злоякісна гіпертензія.

Чому розвивається хвороба і відбуваються кризи – достеменно невідомо. Чому гіпертонія в одних випадках не є злоякісною, а в інших – стає причиною небезпечних хвороб та смерті, наука також ще не довела. Припускають, що при швидкому та значному зростанні тиску виникають процеси, що патоморфологічно змінюють судини. Це призводить до розвитку ішемії тканин. При прояві злоякісності:

• Активізуються системи: тканинні та гуморальні пресорні.
• Відбувається масивний викид вазоконстрикторних агентів: ангіотензину II, ендотеліну-1, вазопресину, катехоламінів.
• Пошкоджується ендотелій, активуються мітогенні фактори, тромбоцитоагрегація.
• Відкладається фібрин у судинах, що розвиває продуктивний ендартеріїт і далі фібриноїдний некроз.

Якщо розвивається злоякісна артеріальна гіпертензія, вазоконстрикція та фібриноїдний некроз артеріол, під впливом гуморальних вазопресорних факторів відбувається ще більше посилення ішемії тканин. У зв'язку з цим підвищується тиск системний та нирковий.

Якщо підвищується внутрішньогломерулярний тиск, тоді з нирок виводяться іони натрію, розвивається гіповолемія. А вона звільняє вазоконстрикторні фактори. Створюється хибне коло, оскільки при всіх цих змін тиск продовжує зростати, ішемічно уражаються внутрішні органи. Запаси натрію виснажуються, розвивається гіповолемія, виявляються ознаки злоякісності гіпертонії, що впливає на тактику лікування:

• не вистачає води та натрію;
• з'являється гіпокаліємія при високому альдостероні;
• активізується ренін плазми;
• підвищується рівень альдостерону.

Ці симптоми порушують ниркову гемодинаміку, провокують «натрійурез тиску» та гіповолемію, а вона стимулює ренінальдостеронову систему.

Симптоматика

Симптоми при злоякісній гіпертонії бувають блискавичними та раптовими. За показниками 300-150/160-130 мм рт. ст. уражається область серця, мозку, нирок та очного дна. Іноді розвивається гострий панкреатит. На фоні гострих болів під очеревиною виявляються симптоми прогресуючого некротизуючого васкуліту, можливий фібриноїдний некроз кишечника та судин підшлункової залози.

Відзначають ранній та частий прояв ретинопатії за рахунок патології судин: набрякає диск зорового нерва з двох сторін, з'являються крововиливи та ексудати у сітківці. Вони ставляться до своєрідним маркерам злоякісності патології. Набрячений диск може бути ознакою інших порушень, наприклад, внутрішньочерепного тиску, що порушує венозний відтік.

До провідного симптому злоякісності, що проявляється рано, відноситься гіпертензивна енцефалопатія при набряковому мозку. Вона підтверджується при:

• інтенсивних та завзятих головних болях;
• запаморочення, нудота та блювота;
• затемнення свідомості, ступору і коми.

Енцефалопатія порушує ауторегуляцію церебрального струму крові. Немає стабільності кровотоку, як за показниками 110-180 мм. Тиск підвищується, мимоволі розширюється верхня межа артеріоли. За рахунок цього виникає гіперперфузія, набряк мозку та енцефалопатія гіпертензивна. А її можуть ускладнити інсульти: геморагічні чи ішемічні.

Шкіра у хворих висушується, стає блідою із землистим відтінком. Швидко втрачається маса тіла, йде розвиток ниркової недостатності та анемії. Симптоми її виявляються, оскільки ушкоджуються еритроцити при фібриноїдному некрозі артеріол та продуктивному ендартеріїті. Порушують їх цілісність та розвивають мікроангіопатичну гемолітичну анемію відкладення фібриноїду на капілярних стінках.

Злоякісна патологія розвивається паралельно з прогресуючим ураженням нирок. Причини такого союзу:

• нефроангіосклероз;
• підвищений рівень креатиніну;
• сечовина у крові;
• наростаюча уремія;
• зниження швидкості фільтрації клубочків;
• погіршення канальцевої секреції (реабсорбції).

При дослідженні сечі відзначають:

• Зниження здатності нирки концентрувати у сечі щільні частки.
• Наявність мікрогематурії та протеїнурії.

Нирки можуть бути нормальних розмірів за наявності еклампсії та стрімкого розвитку хвороби або зменшених розмірів у період переходу хронічної до злоякісної гіпертонії. При цьому серцево-судинна система швидко змінюється:

• прогресує її недостатність, аж до набряку легенів;
• дестабілізується ішемічна хвороба серця;
• виникають аритмії.

Активне лікування дозволяє виживати 70% хворих зі злоякісною гіпертонією протягом 5 років. Якщо немає порушення функції нирок, тоді виживають 96% хворих, при недостатності нирок – 65%.

Найчастіша причина смерті – інфаркт міокарда, ниркова недостатність. Прояв злоякісності спостерігається на тлі гіпертонії в 1-3% випадків. При стенозі ниркової артерії – у 20-25% випадків. Вона також проявляється за наявності первинного альдостеронізму, феохромоцитоми, паренхіматозного захворювання нирок. На вторинну гіпертонію припадає менше ніж 10%.

Особливо важким перебігом характерна злоякісна гіпертензія на фоні колагенозів, як склеродермія, системний червоний вовчак, вузликовий періартеріїт.

Ці хвороби швидко та значно підвищують активність реніну у плазмі крові. Захворюють молоді люди 40 років і більше, літні. Тому ізольована систолічна гіпертензія також стає злоякісною, особливо за наявності стенозу артерії нирок за раніше наявної гіпертонії.

Діагностика

Ступінь тяжкості стану хворих визначають при дослідженні анамнезу, фізикального обстеження та клініко-лабораторних аналізів. При діагностиці враховують попередню форму гіпертонії, її перебіг та лікування. Виявляється вторинна симптоматична гіпертензія. Виключається еклампсія – пізній токсикоз у вагітних. При діагностиці скасовують лікування за допомогою вазопресорних засобів: кокаїну, симпатоміметиків, інгібіторів, моноаміноксидази. А також виключаються антигіпертензивні засоби: Клонідин, β-адреноблокатори.

Щоб відобразити картину уражень у головному мозку, системі серця та судин враховують список скарг пацієнтів. Перевіряють, наскільки засмучений зір, порушені ниркові функції, недостатність нирок, гематурія або олігурія.

При обстеженні необхідний добовий моніторинг, оскільки можна виявити циркадний ритм артеріального тиску та його порушення, характерні для злоякісної гіпертонії. Зазвичай уночі фізіологічний тиск не знижується.

Огляд очного дна дозволяє виявити ретинопатію 3-4 ступеня, що важливо для оцінки неврологічного статусу. При діагностиці слід оцінювати прояви гіповолемії (зниження об'єму крові) та стан серця та судин при проведенні ЕКГ. На наявність гіповолемії вказує на підвищений гематокрит – загущення крові. Лабораторні дослідження загальних аналізів (крові та сечі) допоможуть виявити або виключити анемію, визначити креатинін.⁺, Na⁺ (Рівень калію та натрію).

До важливих досліджень при встановленні злоякісності гіепртонії відносять біопсію нирок для гістологічної оцінки при поєднанні продуктивного ендартеріїту (звуження судин до закриття просвіту) з фібриноїдним некрозом артеріол. У цьому уражені тканини просочуються фібрином. Руйнується сполучна тканина, а надалі утворюються рубці у некрозних осередках за рахунок вираженої реакції макрофагів.

В'язкість крові та тиск

Визначати рівень гематокриту необхідно для виявлення згущення та витончення крові. Ці показники впливають на артеріальний тиск. При зниженні в'язкості крові (стоншення крові) тиск знижується, при збільшенні (згущенні крові) – він підвищується. При більшому відсотку гематокриту (еритроцитів) в'язкість крові також вища. При повільному припливу крові збільшується її адгезія: злипаються клітини та білки, клітини з клітинами, що також підвищує в'язкість.

Показники нормального гематокриту (еритроцитів + ​​лейкоцитів + ​​тромбоцитів) у пацієнтів такі:

Важливо знати. При показниках гематокриту вище за нормативні, можна говорити про загущення крові та підвищення артеріального тиску.

Причиною загущення крові є зневоднення. Дегідратація, а також перегрів із зайвим потовиділенням, блювання та діарея знижує загальний об'єм крові, що циркулює по організму. У курців та при цукровому діабеті в крові не вистачає кисню, тому виникає хронічна гіпоксія. Організм починає збільшувати синтез червоних кров'яних клітин компенсації кисневого дефіциту. При цьому збільшується гематокрит, але об'єм крові не змінюється.

Підвищується гематокрит також за таких факторів:

• зміненому за складом атмосферному повітрі;
• первинної еритреміі (поліцитемії) – онкозахворювання кровотворних органів;
• пухлинах нирок надниркових залоз;
• полікістозі або гідронефрозі нирок;
• тривалий прийом лікарських засобів, включаючи сечогінні;
• травматичних ураженнях, опіках, внутрішніх ранах, кровотечах та перитоніті;
• анемічних станах, пов'язаних з дефіцитом заліза та/або вітаміну В₁₂.

Лікування

Вибрати оптимальні терапевтичні заходи та методи лікування, щоб запобігти ускладненням та прогресуванню злоякісної гіпертонії можна лише після оцінки стану тяжкості хворого. Іноді потрібне негайне (протягом 1 години) або швидке (протягом доби) зниження тиску, оскільки ниркова та серцева недостатність чи інші ускладнення розвиваються блискавично.

Не всі відносять неускладнену злоякісну гіпертонію до істинного гіпертензивного кризу, тому призначають лікування амбулаторне. При гострій нирковій та серцевій недостатності, інсульті, набряку зорового нерва хворого негайно госпіталізують.

Щоб не спровокувати порушення механізмів авторегуляції струму крові, не настала гіпоперфузія органів, не виникли інші небезпечні для життя ускладнення, тиск знижують протягом години лише на 20% від вихідного. Лікування проводять парентеральними препаратами швидкого впливу: «Нітропрусидом натрію», «Клондініном», «Лабеталолом», «Есмололом», «Нікардипіном», «Триметафаном», «Діазоксидом» або «Нітрогліцерином».

Якщо ургентних показань відсутні, поступово знижують тиск комбінацією препаратів проти гіпертензії з адекватними дозами. Якщо очікуваного ефекту не можна досягти і настала тяжка ниркова недостатність, тоді проводиться гемосорбція, плазмаферез, ультрафільтрація та діаліз. Щоб не посилити зневоднення та не викликати в'язкість крові, застосовувати діуретики потрібно обережно. За гіповолемії вони взагалі виключаються. Однак при зайвій затримці рідини в організмі діуретики призначають у оптимальних дозах.

Важливо знати. При монотерапії не можна досягти лікування злоякісної гіпертонії. Ефект досягається при комбінації 3-х лікарських засобів від гіпертензії, не перевищуючи максимально переносимих доз.

Комбінують антагоністи кальцію та β-адреноблокатори з інгібіторами АПФ та блокаторами рецепторів ангіотензину II. Використовують як дигідропіридинові похідні тривалого впливу лікування такими засобами: «Лерканідипіном», «Лацидипіном», «Амлодипіном». Їх комбінують з β-адреноблокаторами та доповнюють до інгібіторів АПФ.

Небажано застосовувати дигідропіридинові антагоністи кальцію з короткою дією, оскільки існує небезпека неконтрольованого зниження тиску. Це призведе до небезпечних ускладнень: інфаркту міокарда та інсульту.

Щоб впоратися з гіповолемією та заповнити циркулюючу рідину, вводять ізотонічний розчин. Це допоможе зменшити показники. Після застосування потужних вазодилататорів для розширення просвіту судин тиск може стрімко знижуватися. У таких випадках також вводять ізотонічний розчин. Медикаментозними засобами в індивідуальному порядку коригують ниркову, коронарну та церебральну недостатність.

Народні засоби

Щоб негайно знизити тиск необхідно:

• Прикласти до ступні шматочок тканини, змочений оцтом: столовим або яблучним на 10-15 хвилин.
• Попарити стопи у ванночці з гірчицею при температурі води до 42 ° С - 10-15 хвилин.
• Прикласти гірчичники до литкових м'язів, плечей, шиї та потилиці.
• Зробити хворому масаж комірцевої зони та голови, роблячи акцент на скронях та потилиці.

Рецепт 1. Приймати вранці настоянку золотого вуса, за півгодини до їди по 1 десертній ложці. Темно-фіолетові коліна (15-17) старої рослини подрібнити та залити горілкою (0,5 л). Наполягати 2 тижні, вміст періодично збовтувати.

Рецепт 2. Змішати мед (0,5 ст.) з тертим із шкіркою лимоном та розім'ятими в часнику зубчиками часнику (5 шт.). Наполягати у шафі 7-8 днів і приймати по 1 ч. л. 3 рази на день. Зберігати у холодильнику.

За відсутності алергії на мед, лікування злоякісної гіпертонії можна проводити так:

• Приймати суміш меду та квіткового пилку в рівних пропорціях натще вранці, запивати теплим настоєм звіробою (1 ст.).
• Приймати суміш меду (1 ст.) із соком червоної смородини та хрону (по 1 ст.), лимона (1 шт.). Хрін попередньо натерти, додати води та настояти протягом 36 годин, потім відокремити рідину від гущі. Приймати по 1 ст. за годину до їди та через 2-3 години після неї. Зберігати у прохолодному місці під кришкою.
• Відварити гарбуз до розм'якшення (200 г) у склянці води, протерти через сито та додати мед. Пити проти ночі по третину склянки.

Для зниження тиску та як профілактика корисно пити чайний гриб та овочеві соки з медом, фреші свіжих ягід брусниці, чорної смородини. Знизить тиск печена картопля у шкірці, щоденне споживання з їжею невеликої цибулини та 1-2 часточок часнику. На перший сніданок можна випити кефір (1 ст.) із корицею (1 ч. л.).

Отже, для нормалізації тиску застосовуються медикаментозні засоби та народна медицина. Слід нормалізувати масу тіла шляхом введення в раціон продуктів без тваринних жирів, але багатих на склад калієм, магнієм і кальцієм. Необхідно відмовитися від солоних продуктів, замінюючи сіль соусом із соку лимона, журавлини, брусниці або калини. Вітається фізична активність, піші прогулянки, плавання та їзда на велосипеді, а також відмова від куріння та вживання алкоголю.